北京京煤集团总医院（102300）刘敏 薛大鹏 余春晓

1 病历摘要

患者男，74岁，主因“间断发热伴咳、喘加重半月，加重1天”，于2010年3月16日入院。患者半月前曾因“咳喘伴发热”就诊某医院输液治疗（头孢米诺、喘定、甲强龙静点）4天，后未再有发热。但咳喘症状仍较重，后转至上级医院，当天患者出现烦躁、多动、谵妄，镇静治疗后缓解，未系统诊治，即要求出院。出院后口服“头孢呋辛、茶碱片”，咳喘明显减轻。入我院前1天再次发热，最高39.6度，咳、喘再次加重，咳中量白色粘痰，喘憋、气促，活动后明显，夜间偶有憋醒。伴双下肢无力，活动后头晕、视物旋转、头痛，无意识障碍。无水肿及少尿。无恶心、呕吐、返酸、烧心，无腹痛、腹泻。既往史：有“慢性咳喘”病史二、三年，冬春季或受凉后加重，抗炎后缓解。有“高血压病”病史10余年，偶服降压药物。10余年前因腹痛，诊断“胆结石”，对症处理，后未再有腹痛。有吸烟史、粉尘接触史。查体：神志清楚，精神弱，巩膜可疑黄染，全身皮肤黏膜色泽暗黄，双肺可闻及少量湿啰音；腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌张力增高，齿轮样，四肢肌力4级，双侧Hoffmann征、Chaddock征未引出，双侧Babinski征阳性。胸片提示支气管炎改变，见附图1。入院后考虑患者社区获得性感染，予以头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染3天，仍发热，T：38.5度。但咳喘明显减轻，肺内啰音减少，胸部CT见附图2。复查血常规：WBC11.2G/L，N86%。APTT 51.6s，PT%65.3%，INR1.28，提示凝血时间均轻度延长。AST:89U/L、ALT:46U/L，GGT:183U/L，GGT155U/L，总胆红素：66.7umol/l，总胆汁酸78.4umol/l，均偏高。结合黄染、纳差，精神变弱，一般情况差，既往胆结石病史、近期反复发热、一度伴有精神症状，临床考虑“胆道感染”不除外。……