霍春媛,陈丽波

(1.长春市中心医院超声科,吉林长春130051;2.吉林大学中日联谊医院超声科)

类风湿性关节炎(RA)是一种自身免疫性疾病,多累及周围关节,其特征为对称性、周围多关节受累的一种慢性炎性病变。膝关节是风湿性关节炎最易侵犯的部位,大多数情况累及双膝,最常见的病理改变是关节积液,明显的滑膜炎症和滑膜囊肿。本组病例,对39例RA患者,78个膝关节行超声检查,观察并分析病变关节的声像图特征,为临床诊断提供可靠依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 RA组:收集我院2008-2010年期间RA患者39例,共78个病变膝关节,上述RA病例均符合 1987年美国风湿学会分类标准[1],男6例,女33例,年龄30-61岁,平均年龄(47.6±6.45)岁。对照组:36例,男 6例,女 30例,年龄 29-62岁,平均年龄(46.6±6.49)岁。

1.2 仪器和方法 使用东芝8000超声诊断仪,探头频率7-10 MHz。患者平卧并充分暴露下肢,尽量屈膝,最大角度(90°-135°),通常将膝关节分为前区、内侧区、外侧区和后区四个区域进行检查,检查时应注意将声束与观察目标垂直以避免各向异性伪像。观察并测量滑膜厚度,关节腔积液,关节软骨厚度及软骨下骨质改变,同时应用彩色多普勒血流成像观察病变滑膜血管增值情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件,用 t检验进行统计学分析,以P＜0.05为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 39例RA组,78个病变膝关节与对照组36例,72个关节二维声像图比较,二维超声所见RA组髌上囊积液增多,滑膜明显增厚,股骨内外髁软骨变薄,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 按Walther等诊断标准[2]将滑膜厚度分为4级 Ⅰ级,滑膜厚度＜2 mm,无增厚;Ⅱ级,滑膜厚度2-5 mm,轻度增厚;Ⅲ级,滑膜厚度5-9 mm,中度增厚;Ⅳ级,滑膜厚度超过9 mm,高度增厚。本组39例RA病例,78个膝关节,6个关节分级为Ⅰ级,滑膜无明显增厚;24个关节分级为Ⅱ级滑膜轻度增厚;32个关节分级为Ⅲ级,滑膜中度增厚;16个关节分级为Ⅳ级,滑膜高度增厚。

表1 RA组与对照组二维声像图比较

2.3 膝关节滑膜彩色血流分级 应用彩色多普勒血流图(CDFI)、彩色多普勒能量图(CDE)检测滑膜内血管分布。将滑膜内血流信号分为4级:0级滑膜内未见血流信号;Ⅰ级滑膜内仅见少许、点状血流信号;Ⅱ级滑膜内超过三条以上短条样,或相对增多点状血流信号;Ⅲ级滑膜血流信号明显增多,有较多树枝状、网状血流信号。本组病例78个病变膝关节滑膜彩色血流分级情况见表2。

表2 RA组78个膝关节滑膜彩色血流分级结果 个(%)

3 讨论

RA作为一种全身性、自身免疫性疾病,主要表现为关节组织慢性炎症性病变[3],其主要病理改变是以关节的慢性非化脓性滑膜炎为其主要特征。滑膜炎是RA的最早期表现,病理改变首先累及滑膜,致滑膜充血、水肿;慢性滑膜炎,滑膜不规则增厚,增厚的滑膜可呈结节样突入关节腔,同时增厚的滑膜内血流信号增多。有学者认为,RA发病短期内关节滑膜的破坏即可发生(3个月内),如未经早期诊断早期治疗,进一步发展出现骨质破坏、关节畸形将难以逆转。因此,对于类风湿关节炎的早期诊断,早期治疗至关重要[4]。高频超声对关节具有良好的分辨力,可以清晰显示类风湿性关节炎关节滑膜的变化,有国外学者认为[5]正常情况下,滑膜厚度≤2 mm,本组72个病变膝关节均出现不同程度的滑膜增厚(92.3%),滑膜增厚可表现为滑膜不规则、弥漫性增厚,也可表现为滑膜呈结节样或团块样突入关节腔,本组病例显示,高频超声对于滑膜增厚、慢性滑膜炎的诊断有较高的敏感性。正常关节软骨面二维超声表现为均匀一致的低回声,如软骨面低回声变薄或消失,回声增强不均匀,说明软骨损伤。本组RA组与正常组比较,RA组内外髁软骨变薄,两组股骨内外髁软骨厚度之间的差异有统计学意义(P＜0.05)。RA另一种超声表现为,CDFI显示增生滑膜血流信号增多,其病理变化为病变滑膜内血管翳形成,而滑膜厚度与血管翳形成,滑膜内血流信号丰富程度有一定关系。研究中观察到,正常组的正常滑膜均未见有血流信号,而本组RA病例72个滑膜增厚的膝关节中97.2%检测出血流信号,部分病例滑膜血流信号丰富,表明RA正处于活动期,滑膜炎性充血,考虑与滑膜内新生纤维血管组织过度增生,血流灌注明显增多,血管翳形成有关。滑膜的厚度及血流信号的显示在一定程度上反映了疾病的活动性。

总之,随着高频超声(US)技术的发展,尤其是高频二维超声与彩色多普勒及能量多普勒超声的有效结合,在早期诊断RA及评价其病程发展等方面已越来越为广大临床工作者所重视,其以价格廉、无辐射、易于操作等诸多优点已越来越普遍的应用于临床。一项随机对照研究显示,US和MRI在诊断RA上具有较高的一致性[6]。

[1]Ammett FC,Edworthy,SM,Bloch DA,el al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classificartion of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum,1988,31:314.

[2]WaltherM,Harms H,KrennV,et al.Correlation of power Doppler sonography with vasculatity of synovial tissue of knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum,2001,44:331.

[3]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊治指南[J].中华风湿病学杂志,2003(7):250.

[4]卢 靓,栗占国.类风湿关节炎的诊断及治疗进展[J].实用医学临床杂志,2007,4(3):9.

[5]Luukkainen R,Sanila M,Saltyshev M,et al.Relationship between clinically detected joint swelling and effusion diagnosed by ultrasonography in elbow joints in patients with rheumatoid arthritis[J].Clin Rheumatol,2005,24(3):228.

[6]Magarelli N,Guglielmi G,Di Matteo L,et al.Diagnostic utility of anechocontrast agent in patients with synovitis using power Doppler ultrasound:a preliminary study with comparison to contrast-enhanced MRI[J].Eur Radiol,2001,11:1039.