刘 建

（河南省南阳市第一人民医院麻醉科，河南 南阳 473010）

腰硬联合麻醉（CSEA）是近几年来开展的一种椎管内阻滞技术。以往研究表明CSEA效果确切，并发症少，且用药量少，可极大地减低患者手术中的牵拉反应，是一种可信赖的麻醉方法。以往高龄患者髋关节置换手术采用连续硬膜外阻滞（EA），存在诱导时间长和难掌握局麻药剂量的缺点[1]。近年来，我们采用CSEA技术，避免了上述缺点，取得了良好效果。近年来，我们采用CSEA技术，避免了上述缺点，取得了良好效果。本研究对124例行髋关节置换术的老年患者比较了CSEA组和EA组的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月，全组共124例行髋关节置换术患者，男58例，女66例；年龄66～85岁，平均75.1岁；ASAⅠ～Ⅲ级，合并高血压者16例，术前均用药物控制，心电图示心律失常及心电图异常改变46例，合并慢支、肺气肿19例。随机分成两组：Ⅰ组64例患者，行腰硬联合麻醉，Ⅱ组60例患者，行连续硬膜外麻醉。

1.2 麻醉方法

所有病例术前30min阿托品0.5mg、肌内注射鲁米那钠100mg。入室后常规监测血压、脉搏及心电图，建立静脉通路。Ⅰ组：硬膜外穿刺成功后，经穿刺针置入腰穿针穿破蛛网膜，给患者注射0.5%布比卡因（8～12）mg，再置入硬膜外导管，患者改平卧位，头端向上置入3cm，以针刺法测定腰麻阻滞范围。腰麻10min后，经硬膜外导管注入0.5%布比卡因5～8mL。Ⅱ组：经T12～L1间隙硬膜外穿刺成功后，向头置管3cm，平卧后经硬膜外导管注试验量2%利多卡因5mL，观察5min无不良反应，测平面后追加0.5%布比卡（8～12）mL。术中每间隔1h追加0.5%布比卡因5mL。麻醉及手术中出现低血压（低于入室基础值20%）时，经静脉给予麻黄素每次10～15mg纠正；脉搏低于50次/min时，经静脉给予阿托品每次0.2～0.5mg纠正。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者麻醉效果统计学比较

两组患者在一般临床指标上差异无统计学意义（P＞0.05），阻滞平面均满足手术要求。在麻醉起效时间和局麻药用药量上两组差异有统计学意义（P＜0.01）。麻醉成功率上Ⅰ组也高于Ⅱ组。结果见表1。

表1 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉效果比较

2.2 麻醉对循环系统、呼吸系统影响比较情况

两组患者心率（HR）值麻醉前后相比均无显著性差异（P＞0.05）。麻醉后10min、20min收缩压（SBP）、舒张压（DBP）的值与麻醉前比明显降低（P＜0.01）。Ⅰ组患者麻醉后10min、20minSBP、DBP值与麻醉前相比无显著差异（P＞0.05）；血氧饱和度SpO2因持续低流量吸氧，麻醉后10min、20min值均高于麻醉前。结果见表2。

表2 两组患者血液动力学比较

3 讨 论

手术医师常希望能有一个肌松较完善的麻醉，而硬膜外麻醉由于其阻滞的不完全性，造成手术牵拉反应重，麻醉效果常不满意。国内报道硬膜外麻醉的失败率为9.55%[2]。以往采用连续硬膜外麻醉，常常因效果欠佳等造成手术操作困难，甚至需临时改用全麻。而近年来兴起的CSEA技术效果确切，它通过蛛网膜下腔阻滞起效时间短，牵拉反应少，利于手术的顺利开展。

腰硬联合麻醉效果显著，镇痛完善，给患者注药后3min即可出现麻醉平面，10～15min麻醉平面固定。老年患者髋关节置换术术前并发症比较多，手术中需保证患者体内血流动力学的稳定，并保证患者心肌氧的供需平衡[3]。腰硬联合止痛完善，且起效快，短时间内可以完全阻断感觉神经、交感神经、运动神经等，减少了对患者机体的应激反应，使老年患者维持在一较稳定的状态，此外，联合麻醉平面可控性也比较强，采用小剂量局麻药向头端扩散少，其不良反应发生比较少，因老年人心血管代偿功能差，所以应重视调节患者的体位和麻药的比重及注药的速度等。CSEA组患者硬膜外给药后易出现较广泛的阻滞范围，其原因有学者认为是由于局麻药通过脊麻针在硬膜上留下的小孔进入蛛网膜下腔以及在腰麻给药后使硬膜外腔容积减少压力升高之故。也有学者认为是由于硬膜外注入的液体挤压硬膜囊，使脑脊液中的局麻药向头侧移动所致[4]。故硬膜外用药应注意平面过高造成呼吸循环的过度抑制。当腰麻平面达T7时手术在腰麻下进行，如腰麻平面未达到要求时，可经硬膜外导管追加相应剂量的麻醉药使平面达到T10。腰麻联合硬膜外麻醉中应加强监测，做好一切应急准备。

老年患者对麻醉手术耐受力降低，常合并多种疾病，故术前必须充分估计患者心肺肝肾等重要脏器的功能，术中严密观察其生命体征非常重要。髋关节置换手术具有创伤大、失血多的缺点[5]，许多患者会随时出现潜在的并发症，增加了麻醉的风险性，如选用全身麻醉，其术后易发生呼吸系统障碍等各种并发症。腰硬联合麻醉因血管扩张改善了下肢血流，阻断了应激反应，完全可以满足手术要求的麻醉范围，从而减少了各种并发症的发生率。老年患者因肺顺应性、肺泡弹性、动脉血氧分压随着年龄的不断增加而降低，老年人重要脏器氧供可能已达到临界状态，并且常合并慢性肺部疾患，麻醉手术期间更易发生缺氧以及CO2蓄积，故麻醉平面一定要严格控制在T10以下，术中持续低流量吸氧，连续监测SpO2，这样有利于及时发现呼吸功能的改变，提高麻醉手术的安全性。本研究还发现，腰麻后低血压的发生率较硬膜外组高，这也是许多报道的一致结果[5]，但只要注意预防和监测并及时进行相应处理，均可迅速好转。本研究CSEA组有42例、EA组有16例出现低血压（收缩压低于90mmHg，或收缩压低于术前30mmHg），经加快输液、静注麻黄素15～30mg，均迅速好转。

综上所述，CSEA效果确切，起效迅速，并发症少，可为老年患者实施髋关节置换术提供快速满意的麻醉效果，是一种值得推广的麻醉方法。

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[2]李一亮,彭章龙.甲磺酸罗比卡因与盐酸罗比卡因用于硬膜外阻滞效应的比较[J].临床麻醉学杂志,2004,20(10)：590-592.

[3]Fleming B,Mc Collough M,Henderson HO.Myth：Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediaf i c intubation[J].Can J Emerg Med,2005,7(2)：114-117.

[4]翟清.腰硬联合麻醉一点法与两点法在剖宫产中应用的比较[J].临床和实验医学杂志,2006,10(4)：306-308.

[5]高元丽,彭心宇,代志刚.不同麻醉方法对围手术患者应激水平影响及其临床研究[J].新疆医学,2006,36(2)：108-110.

[6]赵新生.腰麻与硬膜外麻醉对剖腹产母婴安全及应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,18(2)：73.