程 勇

（泸州医学院附属医院泌尿外科，四川 泸州 646000）

经过近10年的发展，腹腔镜肾上腺良性肿瘤切除术已成为治疗肾上腺疾病的金标准[1]，但对于肾上腺嗜铬细胞瘤的腹腔镜手术较开放手术优越尚存在争议[2]。可能与术中气腹和操作不便，导致嗜铬细胞瘤的儿茶酚胺释放引起血压剧烈波动危及生命有关[3]。为了进一步评价后腹腔镜肾上腺手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的安全性与疗效，我们对2005年1月至2008年1月收治的43例肾上腺嗜铬细胞瘤，经后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术治疗28例与开放手术治疗15例的患者进行临床相关指标的对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料

后腹腔镜组28例，男12例，女16例，年龄25～60岁。开放性手术组15例，男6例，女9例，年龄30～58岁。其中后腹腔镜组有症状者25例，无症状者3例，其中有症状者表现为持续性高血压阵发性加剧者22例，阵发性高血压者3例。开放性手术组有症状者11例，无症状者4例，其中有症状者表现为持续性高血压阵发性加剧者7例，阵发性高血压者4例。所有病例血压185～235/125～150mmHg，最高者达280/180mmHg，高血压发作时伴有剧烈头痛、头晕、胸闷、多汗、手足厥冷，甚至涉及死亡，1例患者并发心力衰竭，伴心律紊乱，心肌梗死。术前超声、CT及MRI检查均提示肿瘤平均直径为2.5cm（2.0～4.0cm）；阵发性发作后取样测24h血、尿中甲氧基肾上腺素和（或）甲氧基去甲肾上腺素含量，结果均过于正常值上限的2倍。

1.2 治疗方法

常规采用α-肾上腺素能阻滞剂，初始用酚苄明10mg，每8h 1次，根据患者血压情况调整剂量。如血压仍高予以波依定5mg，每日1次。如心率＞120次/分钟，则给予美托洛尔25mg每日2次。术前准备标准[4]：①血压稳定在120/80mmHg，心率控制在80次/分钟。②无阵发性血压升高、心悸、多汗等情况。③体质量呈增加趋势，红细胞压积45%。④四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等微循环灌注良好的表现。本组43例患者，采用酚苄的术前准备43例，波依定治疗13例，美托洛尔治疗6例。患者从高血压状态到达到上述手术标准的时间平均2.7周，最长5周。

术中采用气管插管麻醉，并作中心静脉及桡动脉穿刺，以监测中心静脉压及平均动脉压，患者取侧卧位，患侧向上，并垫高健侧腰部。在腋后线肋缘下1cm处切开皮肤约2cm，钝性分离达腹膜后间隙，置入自制气囊并充气500～600mL，以扩张腹膜后间隙，时间约3～5min，然后经此孔伸入食指，在食指引导下于腋中线髂嵴上约1.5～2cm处穿刺置入1cm Trocar作为腹腔镜观察鞘，同样在腋前肋下穿刺置入0.5cm Trocar作为操作鞘，腋后线切口置入1cm Trocar，并封闭切口，腹膜后间隙注入CO2气体，压力＜2kPa，游离腹膜外脂肪，分开肾周筋膜，游离肾上极，显露肾上腺，依据术前诊断和术中所见行肾上腺嗜铬细胞瘤切除。术后腹膜后间隙安置血浆引流管一根，缝合穿刺孔。28例手术均顺利完成，术中无1例需输血及出现严重并发症或出现腹腔脏器损伤和难以控制性出血，术后3d左右拔除血浆引流管；术中在切除嗜铬细胞瘤前若出现血压骤升，则使用降压药硝普钠，若切除后出现血压下降则使用去甲肾上腺素。

开放手术组：术前准备同后腹腔镜组，均采用传统的手术方法进行。

1.3 统计方法

所获数据处理应用SPSS11.0软件，统计方法采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

后腹腔镜组与开放手术组相关指标比较见表1。表中可见，与开放手术组相比，后腹腔镜组在平均手术时间、平均失血量、术后止痛剂应用次数、术后下床活动时间及术后住院天数均显著优于开放手术组（P＜0.01）。

全部切下的肾上腺包块病理证实为嗜铬细胞瘤，术后平均随访11个月（3～24个月），1个月复查，血液中儿茶酚胺均恢复正常，临床症状明显改善或消失；此后3～6个月复查一次，均无后期并发症发生。见表1。

表1 后腹腔镜手术与开放手术治疗嗜铬细胞瘤的相关指标均值比较

3 讨 论

肾上腺解剖位置深，常规手术较难显露和操作，手术创伤大，术后并发症多，恢复慢。1992年Gagner[5]首次报道腹腔镜肾上腺切除术后，腹腔镜治疗肾上腺良性肿瘤被大家推崇[6]。目前，腹腔镜肾上腺手术已成为治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的重要方法。后腹腔镜肾上腺手术主要采用经腹膜后途径，虽然操作空间小，但可直接到达肾上腺，适合小的肾上腺良性肿瘤（＜6cm）[7]。后腹腔镜肾上腺上腺手术较经腹腔途径手术时间短，手术并发症少，经后腹腔途径可避免腹腔脏器损伤及远期并发症并肠粘连，减少腹膜刺激，因此可以作为肾上腺小良性肿瘤治疗的常规方法[8]。本文肾上腺嗜铬细胞瘤直径均＜6cm，所以手术均采用经右腹腔途径，无1例出现严重并发症，从而进一步证明右腹腔手术是一种安全、有效的手术方法。

与开放手术比较，腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术时间、失血量、提早饮食、下床活动、住院天数及术后减少止痛剂应用方面有一定的优势，但其技术要求较高，不适宜于初学者。

目前的临床研究显示，全面的术前诊断，认真研究局部结构，应用α-受体阻滞剂和适当扩容，以及术后血压监控，能使大多嗜铬细胞瘤经腹腔镜切除[9]，而且经腹腔镜切除较开放性手术更具有优越性和安全性。

[1]Smith CD,Weber CJ,Amerson JR.Laparoscopic adrenalectomy：new gold standard[J].World J Surg,1999,23(4)：389-396.

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[3]Davies MJ,McGlade DP,Banting SW.A comparison of open and laparoscopic approaches to adrenalectomy in patients with phaeochromocytoma[J].Anaesth Intensive Care,2004,32(2)：224-229.

[4]那彦群,孙兴.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社,2009：306.

[5]Gagner M,Lacroix A,Bolté E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma[J].N Engl J Med,1992,327(14)：1033.

[6]Nakagawa K,Murai M.Laparoscopic adrenalectomy：current status with a reriew of Japanese literature[J].Biomed pharmacother,2000,56(11)：107s-112s.

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[9]Nakagawa K,Murai M.Endoscopic surgery for adrenal tumor ： the establishment of approach to gold standard[J].Jpn Couege Surg,2001,26(5)：1269-1273.