叶字法

(云南省昭通市彝良县人民医院，云南 昭通 657600)

慢性心力衰竭合并胸腔积液是老年科常见疾病。彝良县人民医院采用深静脉导管下接单向活瓣装置持续胸腔引流治疗老年慢性心力衰竭并中等量以上胸腔积液，疗效明显，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2008年6月至2010年6月在彝良县人民医院住院治疗的老年慢性心力衰竭并胸腔积液患者58例，男32例，女26例，年龄65～94岁，平均（75.1±12.4）岁。基础疾病为冠状动脉粥样硬化性心脏病23例，高血压性心脏病17例，扩张性心肌病7例，风湿性心脏病2例，肺源性心脏病4例，甲状腺功能亢进性心脏病2例，其他3例。所有病例均按《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007）评估为慢性心力衰竭，并行B超确定为中等量以上胸腔积液（液性区上界超过第8后肋水平）[1]。

1.2 方法

将58例患者按住院号码奇偶数分入A、B两组。A组为对照组：予限钠、限水、营养支持等一般治疗，以及利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂、正性肌力药等药物应用。B组为试验组：在对照组基础上，选择胸水较多侧胸腔，用B超在后肋间定位穿刺点，常规消毒、铺巾，局麻后用深静脉留置针（单腔18G，德国贝朗公司生产）行胸腔穿刺，循穿刺针入引导丝，撤出穿刺针，循引导丝置深静脉导管，撤出引导丝，深静脉导管下接单向活瓣装置（上海康鸽医用器械有限责任公司生产）再下接引流袋；予持续缓慢开放引流，调节胸水引流速度在200mL/h以下。3d后拔除中心静脉导管。双侧胸腔积液的患者，予单侧引流拔管后，经B超确定对侧胸腔仍为中等量以上积液者，予行对侧引流3d后拔管。

1.3 观察内容及检测方法

分别在患者入院时与治疗7d后，除临床症状、体征外，观测下列心功能与氧合的评估指标[2]：

1.3.1 心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）

由迈瑞PM 8000心电监护仪测量患者卧床静息、非吸氧状态下的心率与脉搏血氧饱和度。

1.3.2 6min步行试验（6MWT）

对于能耐受并愿意接受步行试验的患者，予行6min步行试验。患者沿30米的医院长廊来回行走，计算6min内行走的距离[3]。

1.3.3 血浆脑利钠肽（BNP）

采静脉血2mL加入EDTA抗凝试管，使用美国雅培i2000化学发光免疫分析仪检测，BNP正常值0～10pg/mL。

1.3.4 心脏左室射血分数（EF）

应用菲利普HDI5000彩色多普勒仪，心脏探头频率2.5MHz。获取静息状态下标准心尖四腔、二腔、长轴观和二尖瓣水平短轴观图像，测得左心室舒张期、收缩期内径，机器自动测算EF值。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5软件进行统计学分析，两组患者的心率、脉搏血氧饱和度、6min步行试验、BNP水平、心超EF值用（±s）表示，组间比较用t检验。

2 结 果

2.1 治疗后7d，两组患者的临床症状、体征均有不同程度改善。表现为胸闷、气促、乏力减轻，食欲改善，尿量增加、水肿减退，两肺湿音减少。

2.2 完成6min步行试验的患者对照组为19例，试验组为21例；试验组中先后行两侧胸腔引流的共7例。治疗前两组患者在HR、SpO2、6MWT、BNP、EF均无明显统计学差异（P＞0.05）。治疗7d后，统计学上两组各个观察指标比较分别为HR（P＜0.05）、SpO2（P＜0.05）、6MWT（P＜0.05）、BNP（P＜0.01）、EF（P＜0.01），差异有显著性。详见表1。

表1 两组治疗前后各指标比较

2.3 治疗的安全性

两组患者未发生低血压、休克、急性肺水肿、胸膜反应等严重并发症。试验组出现的不良反应有：穿刺口红肿2例，穿刺部位疼痛1例，导管引流不畅予改变导管位置后引流改善3例，均为轻微，未中断治疗。

3 讨 论

慢性心力衰竭是由于各种原因的初始心肌损伤引起的心肌结构异常和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下，主要表现是呼吸困难、乏力和液体潴留。慢性心力衰竭引起的胸膜毛细血管内静水压增高是胸腔积液的常见病因。老年患者往往多种慢性病交织，肝肾功能不全，营养不良白蛋白低下，是引发胸腔积液的重要原因。临床上常见老年慢性心力衰竭患者合并不同程度的胸腔积液。

积极处理原发病、纠正心力衰竭是治疗的根本。对于少量胸腔积液的患者，予限钠、限水、营养支持等一般治疗，以及利尿、血管紧张素转换酶抑制、β受体阻断、强心等药物合理应用后，胸水一般能减退。但慢性心力衰竭合并中等量以上胸腔积液的老年患者，因为胸水量增多导致压缩性肺不张，肺容量减少，胸闷、心悸、呼吸困难症状更重，低氧血症明显，易出现心力衰竭的急性失代偿，宜迅速控制病情进展。减少胸腔积液是快速改善症状的有效方法，对多数患者是必需的。利尿剂等改善心功能药物对减少胸腔积液作用较为迟缓。常规胸腔穿刺针抽液容易出现抽液不尽而需要反复穿刺，且过多、过快抽液导致胸腔内压力骤降，回心血量急剧增多，可发生复张性肺水肿或循环衰竭[4]。外科胸腔闭式引流术创伤大，对老年患者来说常不耐受，且对手术器械和术后护理的要求较高。

本试验采用了深静脉导管下接单向活瓣装置持续胸腔引流的方法。深静脉导管胸腔留置操作简单，胸壁创伤微小，避免了气胸；导管细小对胸膜刺激弱，可以持续留置引流，体位要求少；对老年体质衰弱患者尤为适用。单向活瓣装置保证了胸水引流的单向性，可以调节胸水引流速度，缓慢滴放，避免了胸腔内压力的骤然改变；下接普通引流袋，无需接水封瓶。

本研究结果表明，对于老年慢性心力衰竭并中等量以上胸腔积液的患者，在原发病治疗和心力衰竭常规治疗的基础上，予深静脉导管接单向活瓣装置持续胸腔引流，可以进一步改善患者的心功能：缓解心率代偿加快；提高脉搏血氧饱和度，改善脏器氧供；延长6min步行试验距离，提高患者的运动耐量；降低血浆脑利钠肽水平改善预后；增加左室射血分数，加强心脏收缩功能。而试验组不良反应仅限于穿刺口红肿、轻度疼痛、导管引流不畅等，不妨碍继续治疗；未见胸膜反应、气胸、剧烈胸痛、出血等严重并发症。因此，慢性心力衰竭并中等量以上胸腔积液的老年患者行深静脉导管持续引流是安全、有效的，可以推广应用。

[1]王纯正.超声诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社,1999：184-185.

[2]中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12)：1076-1095.

[3]Enright PL,Sherrill DL.Reference equations for the six-minute walk in healthy adults[J].Am J Respir Crit Care Med,1998,158(5)：1384-1387.

[4]Sohara Y.Reexpansion pulmonary edema[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2008,14(4)：205-209.