肖铁山

（衡阳市第一人民医院， 湖南 衡阳 421000）

泌尿系结石是泌尿外科一种常见病，但妊娠合并泌尿系统结石较少见，发病率为0.03%～0.35%。一般认为妊娠期结石病发病率并不高于非妊娠妇女。妊娠并发结石病时，就结石本身而言，对妊娠及胎儿无明显不良影响，可继续妊娠，待分娩后再做进一步检查和处理；若症状严重时，常合并肾绞痛，结石并发感染、脓肾，造成肾实质损害，严重影响母儿健康。衡阳市第一人民医院收治20例妊娠合并肾结石或输尿管上段结石患者，总结资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年2月至2010年2月，衡阳市第一人民医院收治是妊娠合并泌尿系结石患者20例，年龄22～36岁，平均26.5岁，B超检查肾盂结石6例，右侧输尿管上段结石8例，左侧输尿管上段结石6例，结石大小0.5～1.2cm，B超显示肾积水13例，输尿管扩张10例。患者尿常规检查：红细胞 +～+++；白细胞 0～++，患者肾区绞痛并向腰背部放射，合并尿频、尿急、尿痛14例，均有不同程度的肾区扣痛，发热3例。全部患者症状反复发作，经黄体酮、抗感染、补液增加尿量等保守治疗无效。

1.2 方法

采用德国WOLF硬性输尿管肾镜、瑞士EMS气压弹道碎石机、美国Power Suite60W狄激光碎石机。患者气管插管下全麻，先取截石位，患侧输尿管留置4F输尿管导管，导尿。再取侧卧位，选11肋间和12肋下缘与腋后线到肩胛下线之间的区域穿刺，采用B超定位。穿刺成功后沿针孔插入斑马导丝，B超术中确认在肾盂或输尿管内，筋膜扩张器沿导丝将针道扩张至16F或18F，输尿管肾镜直视下进入肾盏、肾盂及输尿管，找到结石，插入直径0.8～1.0mm碎石机探杆，启动气压碎石或采用狄激光碎石。结石粉碎后较大石块可用取石钳取出，较小石屑待其自行排出。术后常规留置双J管1～4周，术后2周B超复查结石排出情况。术中、术后监测胎儿状况。

2 结 果

本组20例患者均碎石成功，手术时间20～60min。术后住院6～8d，平均7d。术后20例患者疼痛消失，2例患者出现活动后肉眼血尿，拔除双J管后消失，全部患者均未出现流产、胎儿异常，顺利分娩后母婴健康。随访半年后母婴无异常，见表1。

表1 患者术中术后情况

3 讨 论

妊娠合并尿路结石较少见，发病率＜0.1%，其中，妊娠中、晚期合并泌尿系结石较妊娠早期者多见。妊娠合并结石的临床表现主要有腰腹部疼痛、恶心呕吐、膀胱刺激征、肉眼血尿、和发热等，与非妊娠期症状相似，且多以肾绞痛就诊。鉴于X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并结石患者禁用X线、CT检查。B 超对结石的诊断准确率高且对胎儿无损害，可反复应用，可作为首选方法，但其敏感性及特异性仅74%和67%[1]。妊娠合并结石首选保守治疗，应根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。原则上对于结石较小、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、适当增加活动量、输液利尿、解痉、止痛、和抗感染等措施促进排石[2,3]。但是约30%的患者因保守治疗失败或结石梗阻而并发严重感染、急性肾衰竭而最终需要手术治疗。

妊娠合并结石不宜进行ESWL、PNL与URS治疗。但亦有报道对妊娠合并结石患者进行手术，包括经皮肾穿刺造瘘术、置入双J管或输尿管支架、脓肾切除术、肾盂输尿管切开取石术。但是，如果术中出现并发症则极难处理，一般不提倡创伤较大的治疗方法。

经皮肾镜气压弹道碎石或激狄光碎石治疗妊娠合并肾结石或输尿管上段结石，创伤小手术安全性高患者住院时间短[4]。外科手术以及保守治疗，但是保守治疗的有效率相对较低，并且患者症状得不到控制，病情迁延后可出现严重后果，手术治疗的创伤又比较大，不适合妊娠期妇女。近年来随着微创技术的成熟及广泛应用，气压弹道碎石及狄激光碎石得到广泛应用，其创伤小，精确度高，对胎儿无不良影响[5,6]。本组20例患者，术中术后均未出现胎儿异常。

根据笔者行微创治疗妊娠合并肾结石或输尿管结石的经验，体会如下：①围手术期护理应系统科学有效，保证患者有良好的手术状态。术前术后注意解痉止痛，防止流产。②术中操作时，动作要轻柔，应该掌握缓解疼痛解除梗阻这以原则，不强求完全清除结石的手术效果，基本可以防止母婴并发症的发生。③妊娠6～10周时，孕妇肾盂输尿管出现自然扩张，易于进境，下段碎石成功率高，这是一个优势。④术后放置双J管，一般2～4周后拔除，但妊娠晚期患者不急于拔除，应根据患者情况而定。

综上所述，经皮肾镜气压弹道碎石或狄激光碎石治疗妊娠合并肾结石或输尿管上段结石患者，安全有效、手术创伤小、住院时间短，值得临床推广应用。

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