郭素莲，阎宇昕

(河南大学淮河医院，河南 开封 475000)

随着疼痛医学的发展，超前镇痛的概念从狭义的切皮前给予镇痛药减轻术后疼痛，发展为在脊髓发生痛觉敏化前给予镇痛措施，阻止外周伤害性冲动向中枢传递，使之降至产生中枢敏化阈值以下［1］。2010年1～6月，我们对50例择期行妇科腹腔镜手术患者采用氯诺昔康超前镇痛，并观察其对患者术后疼痛及IL-2、IL-6、IL-10水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期于全麻下行妇科腹腔镜手术的患者100例，均为女性，年龄20～40岁，体质量49～70 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。均无慢性疼痛病史及长期使用镇痛药物史，无消化道溃疡及出血病史，无凝血功能障碍，对非甾体类抗炎药不过敏。所有患者随机分为观察组和对照组各50例，两组一般资料无统计学差异。

1.2 镇痛方法 观察组术前30 min缓慢静注氯诺昔康16 mg，术毕即刻静注同等容量的生理盐水;对照组术前30 min静注同等容量的生理盐水，术毕即刻缓慢静注氯诺昔康16 mg。两组进入手术室均连接多功能监护仪持续监测心电图、血压、SPO2，麻醉诱导用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg，气管插管成功后连接麻醉机，术中持续监测PETCO2，麻醉维持用1% ～2%异氟烷、丙泊酚5 mg/(kg·h)泵入，根据麻醉深度间断静注芬太尼0.1 mg、维库溴铵4 mg，维持呼吸、循环稳定。两组患者术后均不行自控镇痛，如静息状态VAS评分≥5分时肌注杜冷丁50 mg。

1.3 观察指标 ①血清 IL-2、IL-6、IL-10水平:于术前30 min(T0)、术毕即刻(T1)及术后8 h(T2)、24 h(T3)抽取外周静脉血3 ml离心后取血清，采用放射免疫分析法(北京科美生物技术有限公司试剂盒)测定IL-2、IL-6、IL-10水平，实验步骤按试剂盒说明书进行。②疼痛视觉模拟评分(VAS):术后4、8、12、24 h行疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分，0分为无痛，＜3分为镇痛优良，3～5分为基本满意，＞5分为镇痛不满意，10分为剧烈疼痛。③镇痛药应用情况:记录术后24 h首次应用镇痛药时间、比例及平均用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示。采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 IL-2、IL-6、IL-10 水平 见表1。

2.2 VAS评分 见表2。

2.3 镇痛药应用情况 观察组需使用杜冷丁镇痛4 例，首次应用杜冷丁时间(4.6 ±0.3)h，用量(50 ±0)mg;对照组分别为 10 例、(3.5 ±0.5)h、(75 ±0)mg，两组三指标比较P均＜0.05。

3 讨论

表1 两组血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比较(n=50，ng/ml，)

表1 两组血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比较(n=50，ng/ml，)

注:与对照组同时点比较，*P ＜0.05;与同组 T0比较，△P ＜0.05

组别 T0 T1 T2 T3观察组IL-2 12.73± 1.50 7.13± 1.52＊△ 7.89± 2.68＊△ 8.13± 3.99＊△IL-6 0.10 ± 0.00 0.11 ± 0.15* 0.11 ± 0.01＊△ 0.10 ± 0.00*IL-10 121.67 ±51.09 112.89 ±41.93* 136.86 ±16.16＊△ 132.46 ±32.12*对照组IL-2 12.71± 1.35 9.53± 4.76△ 9.95± 5.12△ 8.96± 3.32△IL-6 0.10 ± 0.05 0.12 ± 0.08 0.15 ± 0.04△ 0.11 ± 0.01 IL-10 121.65 ±51.06 83.89 ±32.36 123.18 ±20.32△112.35 ±12.66

表2 两组术后各时点VAS评分比较(n=50，分，)

表2 两组术后各时点VAS评分比较(n=50，分，)

注:与对照组同时点比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h观察组 3.64 ±0.604.12 ±0.62△ 4.51 ±0.66△ 2.61 ±0.58*对照组3.96 ±0.664.96 ±0.65 5.60 ±0.76 3.12 ±0.68

手术创伤等伤害性刺激易引起术后神经内分泌反应过度、炎性介质和致痛物质释放及不同程度疼痛，影响机体免疫功能，引起一系列病理生理改变，增加术后感染等并发症发生率。非甾体类抗炎药可以减少手术创伤引起的炎性介质的释放，减轻神经源性水肿，抑制外周和中枢敏化［2］，但对已产生的前列素样致痛物质无拮抗作用［3］，对即时疼痛无显著镇痛作用，在刺激之前使用才能起到超前镇痛作用。氯诺昔康是目前临床应用的作用最强的新型非甾体类(NSAIDs)药物［4］，具有良好的抗炎镇痛作用［5］，其镇痛作用效果与阿片类药相似。氯诺昔康系噻嗪类衍生物，主要是通过抑制环氧化酶-2抑制前列素E2和前列素F2，减少炎性介质的产生，减轻炎症反应［6］，其可抑制脊髓内伤害性刺激冲动的传导，激活内源性吗啡的释放，发挥中枢性镇痛作用。有研究证明，术前預注氯诺昔康可提高术后镇痛质量，减少阿片类药的用量［7］。Kocaayan 等［8］将 60例行腹腔镜胆囊切除术患者随机分为氯诺昔康组(L组)和替诺昔康组(T组)，分别在术前静注超氯诺昔康16 mg和替诺昔康40 mg，观察拔除气管导管后疼痛评分、第一时间(术后15 min)吗啡用量及镇痛所需吗啡总量;结果表明L组术后疼痛评分、术后4 h内吗啡的总用量及不良反应均显著低于T组。Ong等［4］对66例行超前镇痛的患者行随机对照研究，认为NSAIDs是超前镇痛的理想药物之一。

研究证实，机体术后免疫炎性反应与体内细胞因子的变化和失衡有密切关系。促炎细胞因子(包括 IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α 等)、抗炎细胞因子(包括IL-4、IL-10、SIL-2R等)在调控机体免疫和炎症反应中起重要作用。IL-2是由辅助T细胞产生的具有免疫增强作用的免疫调节因子，可促进T细胞增殖、诱生LAK细胞、促进B细胞分泌抗体等作用，并在免疫和中枢神经的双向调节中起重要作用，其水平可反应机体细胞免疫状态。IL-6是具有炎症介导活性的细胞因子，是机体防御机制和炎症反应的重要介质，也是导致术后免疫损伤的主要细胞因子，可促进多种免疫细胞的分化及活化，分泌免疫因子，还参与异常性疼痛的形成及术后神经性和慢性疼痛的发展，其水平可反映机体应激程度。IL-10由辅助T细胞(Th2)产生，能抑制单核巨噬细胞系因子的合成和功能，主要生物活性是起免疫抑制作用，可下调IL-6和其他促炎性细胞因子的水平，手术创伤等应激反应后IL-10升高，是机体对促炎性细胞因子大量产生的一种保护性机制，有利于促炎、抗炎细胞因子的平衡，降低机体炎症反应的强度，稳定机体免疫功能。本研究观察组 T1、T2、T3时点IL-2、IL-6水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组，P均＜0.05;两组 T1、T2、T3时点 IL-2 水平明显低于 T0时点，T2时点IL-6、IL-10水平明显高于T0;观察组术后8、12、24 h VAS评分均明显低于对照组;观察组首次应用镇痛药时间明显早于对照组，用药比例及平均用量明显低于对照组。提示在伤害性刺激之前预先使用镇痛剂，可防止或减轻外周和中枢神经系统的敏化，起到超前镇痛的作用。

综上所述，氯诺昔康超前镇痛能减轻妇科腹腔镜术后疼痛，减少术后镇痛药的用量，有效抑制应激反应，提高患者的细胞免疫功能，有利于术后恢复。

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