金 华 马俊亮 徐 然 于福华

本溪市传染病院感染病房 (辽宁本溪，117000)

重型肝炎因肝细胞广泛坏死，肝功能严重障碍，有害代谢产物大量积蓄，抑制肝细胞再生，并造成肝外其他脏器受累，因此，患者病情发展迅速，病死率高，尤其晚期重型肝炎患者，病死率达80%［1］。近年来，人工肝血浆置换 (PE)广泛应用于重型肝炎的治疗，大大提高了临床疗效，使越来越多的重型肝炎患者从中受益，尤其对早、中期患者有较好的疗效，明显提高存活率。现就48例临床应用结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 92例患者均为2006年12月-2010年9月在我院住院治疗的重型肝炎患者，诊断符合2005年全国病毒性肝炎会议 (北京)制定的诊断分型标准［2］。其中男75例，女17例，年龄在28～69岁，平均41.3岁。92例患者中乙型肝炎49例，丙型肝炎10例，乙、丙重叠7列，甲肝或戊肝4例，免疫性肝炎6例，未分型7例，中毒性两例，其他7例。两组病例年龄、性别、病情比较差异无显著性意义 (P＞0.05)。患者入院后的病情按凝血酶原活动度 (PTA)分期［3］，30% ＜PTA≤40%为早期，20% ＜PTA≤30%为中期，PTA≤20%为晚期，具体情况见表1、表2，在治疗前并发症的构成上差异无显著性学意义 (P＞0.05)，见表3。

表1 重型肝炎患者按急慢性分型的病例数

表2 重型肝炎患者按早中晚分期的病例数

表3 两组患者并发症的发生情况比较［n(%)］

1.2 治疗方法

1.2.1 内科综合治疗 所有患者均给予内科综合治疗，包括卧床休息，补充足够的能量、维生素、维持水电解质平衡，并常规应用促肝细胞生长素，甘利欣，还原型谷胱甘肽，门冬氨酸钾镁，新鲜血浆，白蛋白，控制感染，对症处置肝性脑病及腹水等。

1.2.2 人工肝支持治疗 治疗组患者48例在内科综合治疗基础上予以PE治疗，采用WLXGX-888型伟力血液净化-人工肝支持系统作为动力，应用德国费森尤斯PIS型血浆分离器，及其配套的一次性耗材。为膜式血浆分离法。先依个体用单针双腔导管以颈内静脉或股静脉穿刺留置建立体外血液循环通路。治疗前根据患者血凝情况，给予不同剂量的肝素，一般首剂0.5～0.8mg/kg，治疗中根据患者体重，PTA跨膜压，分浆流速，决定追加量。补充血浆前予以地塞米松5mg静推，肌注异丙嗪25mg，预防过敏等不良反应，治疗中血流速度为80～100ml/min，血浆分离速度为22～28ml/min，每次置换量依病人身高、体重决定、一般为2 000～2800ml，置换时间为90～150分钟左右。注意保持补液量与置换量的平衡，补充葡萄糖酸钙，治疗中监测心电、血压，密切注意病情变化及跨膜压、动脉压情况，严格治疗室内消毒及室温调控。每例患者治疗1～6次，平均2.7次，共计131次，治疗间歇3～5天。

1.3 观察项目 观察各组患者治疗前后症状、体征、肝功能、肾功能、电解质、PTA、血糖变化情况及不良反应。

1.4 疗效判定标准 参照人工肝支持系统的适应征、禁忌征及疗效判断标准制定［4］。显效：症状消失，并发症治愈，黄疸稳定下降，出院时患者血清TBil≤83μmol/L，ALT、AST＜3倍正常值。有效：症状消失或缓解，并发症控制，TBil下降超过治疗前50%，ALT、AST≤正常值3倍。无效：肝功能衰竭和 (或)并发症而死亡的病例或病情加重，放弃治疗或自动出院、死亡。

1.5 统计学方法 统计学采用SPSS 11.5软件进行统计分析、计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 临床症状及体征 治疗组48例经PE治疗后，临床症状均有不同程度的改善，乏力、腹胀减轻、食欲增加、精神好转、意识转清等，症状多在6～12小时好转，持续1～4天后反复。

2.2 不同时期两组患者疗效比较 见表4。

表4 重型肝炎不同时期治疗组与对照组疗效观察(±s)

表4 重型肝炎不同时期治疗组与对照组疗效观察(±s)

期别治疗组显效 有效 无效 有效率(%)对照组显效 有效 无效 有效率(%)早期 6 3 1 (90.00) 3 3 5 (54.54)中期 7 9 6 (72.72) 2 5 11 (38.88)晚期 1 3 12 (25.00) 0 3 12 (20.20)合计 14 15 19 (60.41) 5 11 28 (36.38)

2.3 各型重型肝炎疗效比较 见表5。

表5 各型重型肝炎治疗组与对照组疗效观察(±s)

表5 各型重型肝炎治疗组与对照组疗效观察(±s)

型别治疗组显效 有效 无效 有效率(%)对照组显效 有效 无效 有效率(%)急性 1 0 2 (33.33)0 0 3 0亚急性 4 6 3 76.92 1 3 7 (36.36)慢性 7 13 12 (62.50) 1 7 22 (26.67)合计 12 19 17 (64.58) 2 10 32 (27.27)

亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎疗效确切，与对照组相比差异有显著性意义 (P＜0.05)，急性重型肝炎效果不明显，与对照组相比差异无显著性意义 (P＞0.05)。治疗组中9例并发肝性脑病的患者两例存活 (22.2%)，24例并发腹膜炎者9人存活 (40%)，4例并发肝肾综合征者全部死亡，4例并发消化道出血者1人存活 (25%)。此与对照组总体有效率相比差异无显著性意义 (P＞0.05)。

2.4 两组患者治疗前后肝功能变化比较 见表6。PE治疗前后肝功能及凝血功能均有明显改善，与对照组相比差异有显著性意义 (P＜0.05)。本研究针对PE前及PE后次晨TBil反弹情况进行分析，胆红素上升幅度在 -32.74～296.32μmol/L，反 弹 率 为 -10.22% ～ 150.33%， 平 均(69.32±37.83)%，Speaman等级相关分析，好转组 (显效+有效)TBil反弹为 (27.43±19.86)%。无效组 (死亡+退院) 为 (47.32±17.49)%，差异有显著性意义 (P＜0.05)，预后与TBil反弹呈正相关 (P＜0.05)。

2.5 两组患者治疗前后电解质、肾功能、血糖变化情况 见表7。治疗组肾功能、血糖明显改善，与对照组比较有显著差异 (P＜0.05)，电解质治疗前后无明显差异 (P＞0.05)。

2.6 不良反应 血浆置换48例，共131次，不良反应共21次，占16.03%。其中9例血浆过敏、皮肤骚痒、荨麻疹(6.8%)，两例溶血反应 (1.52%)，5例穿刺部位皮下瘀血(3.80%)，3例低血压 (2.20%)，以上不良反应经抗过敏、对症、增加补浆、调整治疗参数，均很快缓解，无1例终止治疗。

3 讨论

肝脏是人体重要的代谢器官，起着调节能量供应，合成多种生命物质，清除毒素，维持全身器官稳定状态的作用，重型肝炎因短时间内大量肝细胞变性坏死，肝脏解毒功能下降，物质代谢障碍，体内胆红素，内素素，炎性介质，血氨，中分子物质等增多，严重影响肝细胞再生及肝功能恢复，致晚期并发多脏器障碍 (MODS)或多脏器功能衰竭 (MOF)，而合并严重感染及MOF是重型肝炎死亡直接原因［5］。内科治疗效果差，肝移植是各种不可逆急性肝病的救命措施［6］。由于供体的缺乏及经济原因，使得只有少部分患者可以接受肝移植治疗，需要人工肝脏来暂时替代肝脏的部分功能，而血浆置换的应用，则为大部分重肝患者的治疗开辟了新途径，明显提高了生存率。

血浆置换的机制是清除体内大量小分子毒性物质，消除针对衰竭肝脏及全身组织的毒性作用，直接排除胆红素和毒素，切断肝衰竭的恶性循环，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，稳定内环境，使损伤肝细胞再生，防止多脏器功能衰竭，最终获得生存［7］。同时补充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子，调理素，白蛋白等，以代替肝脏部分解毒、排泄及生物合成功能。改善严重肝病患者临床症状，为肝功能恢复及肝细胞再生创造条件［8］。

表6 重型肝炎治疗前后治疗组与对照组肝功能PTA变化比较(±s)

表6 重型肝炎治疗前后治疗组与对照组肝功能PTA变化比较(±s)

组别 n ALT(U/L) TBil(μmol/L) Alb(g/L) CNE(U/L) PTA(%)治疗组 治疗前 169.54±105.23 473.34±149.43 25.69±5.31 2214.32±714.24 24.6±11.42治疗后 n=48 74.20±80.32 284±120.32 29.43±4.10 3514.00±804.62 36.7±13.69对照组 治疗前 143.20±104.30 496.47±120.64 24.75±4.96 2429.40±634.56 29.11±10.38治疗后 n=44 104.29±87.64 420.32±120.47 23.31±4.792212.58±590.34 22.46±8.47

表7 两组患者电解质、肾功能、血糖治疗前后变化情况 (±s)

表7 两组患者电解质、肾功能、血糖治疗前后变化情况 (±s)

组别 n BUN(mmol/L) CR(mmol/L) K+1(mmol/L) Na+1(mmol/L) BG(mmol/L)治疗组 治疗前 7.94±5.32 180.94±49.32 3.92±0.63 129.47±8.37 6.14±2.44 n=48 治疗后 6.81±3.47 138.27±42.64 3.69±1.07 131.37±11.43 8.06±3.19对照组 治疗前 8.37±4.92 196.44±57.31 4.10±0.73 134.92±11.62 5.36±2.74 n=44 治疗后 7.96±4.57 187.29±143.77 4.24±0.76 136.47±13.95 4.92±2.06

PE治疗对重型肝炎的疗效表现为亚急性＞慢性＞急性;早期＞中期＞晚期，究其原因：亚急性、慢性重型肝炎早中期患者，其肝细胞坏死的速度相对缓慢，肝脏中仍有一定数量正常肝细胞，人工肝治疗为患者创造了一个良好的内环境，使内毒素血症在治疗间歇期内上升相对较缓，为肝细胞再生创造了条件。而晚期患者肝细胞大块坏死，难以再生，并有持续的内毒素血症及全身炎性反应综合征，使肝脏及其他重要脏器功能障碍，预后不良。急性重型肝炎，因病情进展迅速，短期内大面积肝细胞坏死，体内多种毒素水平迅速上升，PE治疗难以阻止病情进展，肝脏中少有正常肝细胞，使得再生肝细胞不足以补偿坏死肝细胞，因此疗效差。我院急性重型肝炎治疗组的病例较少，尚不能真实反应其疗效，唯一存活病例为药物中毒所致的急重肝，在PE治疗改善内环境的同时，加速了体内有毒物质的清除，且既往肝脏基础较好，无病毒原因肝损害，因此该患者经4次PE治疗后病情明显好转，最终痊愈出院。

综合以上数据，本研究也提示，PE治疗能有效降低治疗组中患者的病死率，此结果与卢家桀等［9］研究一致，对于有并发症的患者PE治疗效果不甚理想，此与叶卫江等［10］研究的“单纯PE能暂时改善部分临床症状及肝功能指标，但不能明显使肝性脑病的意识转清，不能纠正离子紊乱”的观点相符。同时PE治疗后患者胆红素的反弹值越大，预后越差，此与麦峻婷等［11］的研究结果相符，TBil反弹率在30% ～40%之间预后较好。

PE治疗不良反应机率较低，主要为血浆过敏反应、血压下降、穿刺部位渗血，经积极对症处理，未影响治疗，因此我们认为PE治疗是较安全的。

［1］李兰娟人工肝支持系统的研究现状及展望［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(8)：453-454.

［2］中华医学会肝病学分会、感染病学分会、慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2005，13(12)：881-891.

［3］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11(1)：56-60.

［4］中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组，人工肝支持系统的适应征，禁忌症及疗效判断标准 ［J］.中华肝脏病杂志，2005，13(6)：405.

［5］郭利民，刘果院，徐道振.分子吸附再循环系统治疗肝衰竭多脏器功能不全 ［J］.中华肝脏病杂志，2003，11(8)：455.

［6］尤金·R希夫，迈克尔·F·索雷尔，威利斯·C·马德里·移植.见：黄志强.希夫肝脏病学［M］.第9版.北京：化学工业出版社，2006：1417-1421.

［7］段钟平，人工肝脏治疗学 ［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：42.

［8］SEDHSERA，OSORIOJ，FRETSEC，et al.Artificial liev support devices for fulminant liver failure ［J］.Clin liver Dis，2001，5(2)：435-430.

［9］卢家桀，唐红，王文雅，等.人工肝血浆置换治疗慢性重型肝炎803例临床分析［J］.透析与人工器官，2006，17(3)：11-13.

［10］叶卫江，李兰娟，俞海燕，等.血浆置换联合血液滤过治疗慢性乙型重型肝炎的临床研究［J］.中华肝脏病杂志，2005，13(5)：370-373.

［11］麦峻婷，江元森，庄鹏，等.人工肝治疗后总胆红素反弹率影响因素的多重回归分析及预后相关性分析 ［J］.广东医学，2005，26(9)：1211-1213.