袁广胜 杨伟林 迟淑萍 李蕾 路建宽 郑玉丽 李小梅 郑一 王磊 李云祥 赵金禄 王军

世界卫生组织统计表明，不育夫妇占已婚育龄夫妇的7%～15%[1]，育龄妇女不孕症发生率为6.8%～10%，输卵管因素是主要原因之一，为24%～30%。子宫腔输卵管造影检查是诊断输卵管不孕症的重要手段，随着科学技术的进步、人们对医疗技术服务要求的提高，子宫腔输卵管造影检查方法也在改进，包括显影设备[2]、对比剂种类和浓度、对比剂推注器械的改进，降低X线辐射损伤[3]、减轻造影不良反应等。近几年，我们对子宫腔输卵管DSA造影进行了初步研究，并对X线辐射剂量进行了初步分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年7月～2009年10月，在我院行子宫腔输卵管DSA造影检查的患者153例，随机分为研究组、对照组1、对照组2。研究组患者53例，平均年龄27.2岁，临床诊断不孕平均时间4.2年。原发性不孕11例，继发性不孕42例。对照组1患者50例，平均年龄26.7岁，临床诊断不孕平均时间4.9年。原发性不孕12例，继发性不孕38例。对照组2患者50例，平均年龄27.1岁，临床诊断不孕平均时间4.5年。原发性不孕11例，继发性不孕39例。继发不孕病史有人工或药物流产、附件盆腔炎、腹腔或盆腔手术史等。各组统计学比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 患者准备、注意事项 月经干净后3～7d，造影检查前3d禁性生活。向患者介绍造影检查事宜，与患者签订“子宫腔输卵管造影检查知情同意书”。造影前15～30min利用3%的碘做过敏试验，肌肉注射阿托品0.5mg。患者上检查台前，排尽大小便。子宫腔输卵管造影后患者注意事项：10d内禁性生活，口服适量抗生素预防感染。

1.2.2 妇产科医生操作 患者取截石位，仰卧在DSA检查床上，消毒外阴、阴道，用窥阴器暴露宫颈口，置入双腔管（Foley），2～3mL气体由气囊管充入气囊，固定于子宫颈内口。回抽注药腔管内气体。

1．2.3 对比剂准备 ①研究组：造影前10min，将76%泛影葡胺20mL与0.9%生理盐水10mL抽吸到高压注射器中、均匀混合，排空高压注射器内筒、压力延长管中的空气，连接高压注射器自动加温装置、给对比剂自动加温10min以上，并保持体温水平。②对照组1：将76%泛影葡胺20mL抽吸到20mL注射器中。③对照组2：与研究组操作基本相同，区别是抽吸到高压注射器内筒的是76%泛影葡胺20mL。

1.2.4 高压注射器准备及参数设置 在研究组、对照组2中，利用Mark V型高压注射器作为对比剂推注器械，并与DSA机联动。根据患者孕育史、检查手术史，设置高压注射器参数：0.4～0.5mL/s，推注总量12～14mL，压力限制200ps，注射延时0.8s。

1.2.5 显影DSA设备、图像采集 利用西门子AXIOM Artis dTA悬吊式平板数字减影血管造影机（DSA）采集图像，该设备具有录患者体表剂量面积乘积（DAP）的功能。

研究组、对照组2：透视定位后，患者吸气后憋气，以3帧/s的速度曝光采集DSA图像，有适量对比剂弥散到盆腔内或患者有较明显不适，即停止注射对比剂、停止图像采集，2～3min后再采集1帧盆腔弥散DR片。选择采集的图像12张，照在激光胶片上。

对照组1：将抽吸了76%泛影葡胺的20mL注射器与双腔管连接，透视定位，嘱咐患者憋气后，妇产科操作医生手推对比剂，以3帧/s的速度采集DSA图像，根据监视器显示子宫腔、输卵管对比剂充盈情况，调整推注压力，同时观察患者的感觉，采集图像40～120帧，2～3min后再保留盆腔弥散情况片1帧，选择采集的图像12张，照在激光胶片上。

1.2.6 造影检查不良反应 由护士观察、记录患者造影检查不良反应，不良反应分为无明显不适感觉、轻微腹胀痛、明显腹部疼痛。

1.3 统计学方法

数据应用SPSS for Windows13.0进行统计学分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由2名高年资主治医师对DSA造影图像进行分析，结果见表1。研究组显示双角子宫1例，对照组1显示鞍状子宫1例，对照组2显示单角子宫1例，子宫腔的显示情况没有列在表1中进行统计学分析。

表1 输卵管、盆腔显示情况对照

表2 宫腔开始显影时间、DSA图像帧数、辐射剂量对照（±s）

表2 宫腔开始显影时间、DSA图像帧数、辐射剂量对照（±s）

A：子宫腔开始显影时间（s），B：采集DSA图像帧数，C：患者体表剂量面积乘积（mGym2），D：单个卵巢裸露在骶髂部体表时的剂量面积乘积（mGym2），E：单个卵巢裸露在骶髂部体表时的吸收剂量（mGy），F：单个卵巢裸露在骶髂部体表时的有效剂量（mSv），t1、P1为研究组与对照组1的比较，t2、P2为研究组与对照组2的比较

组别 A B C D E F研究组 2.29±1.37 72.43±23.56 3.57±1.15 0.062±0.015 0.913±0.061 0.182±0.035对照组1 3.30±1.50 86.24±27.28 5.74±1.38 0.076±0.021 0.967±0.075 0.193±0.055对照组2 4.41±1.73 99.42±30.13 6.02±1.54 0.088±0.019 1.176±0.069 0.235±0.048 t1 2.153 2.335 2.283 2.443 2.484 1.295 P1 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 t2 2.883 3.392 3.182 4.274 3.331 2.433 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

统计子宫腔开始显影时间、采集DSA图像帧数、患者体表剂量面积乘积。DSA数字平板探测器的边长为14英寸×17英寸，1英寸换算为2.54cm，计算出平板探测器面积是0.154m2。经过测量患者照射面与DSA平板是相似长方形，相似比为2∶3，计算得出患者照射面积为0.06844m2。单侧卵巢的大小为4cm×3cm×1cm[4]，其最大截面积是0.0012m2。单侧卵巢最大截面积与照射面积比是0.017534。X线辐射权重因数为1，性腺组织吸收因数为0.2[5]。推算单个卵巢裸露在骶髂部体表时的剂量面积乘积、吸收剂量、有效剂量三个数据。结果见表2。平均宫腔开始显影时间、平均采集DSA层数，反映了造影操作的稳定性、对比剂的流动性，影响X线辐射剂量。研究组优于对照组1，明显优于对照组2，且差异存在统计学意义。

由护士观察记录患者造影检查不良反应，结果见表3。

表3 造影检查不良反应对照[例（%）]

3 讨论

随着数字胃肠机、DSA等数字化显影设备，高压注射器、注射泵、妇科诊断治疗仪等[6-7]对比剂推注器械的广泛应用，医护人员、患者健康环保意识的增强，减少患者X线辐射损伤、避免医生辐射损伤，提醒我们在实际工作中注意细节，改进工作。

3.1 对比剂推注器械、方法

利用高压注射器推注对比剂行子宫腔输卵管造影，有以下优点：①避免了医生X线辐射损伤。②根据患者情况设置推注参数，在图像采集、诊断中有个比较恒定的标准。③自动加温并能保持体温水平，降低对比剂黏稠性，减少、减轻造影并发症。

3.2 对比剂种类、浓度

非离子型对比剂的毒副作用比离子型对比剂的毒副作用更小[8]，目前临床上还是以使用较为经济的泛影葡胺为主。较高浓度的对比剂较黏稠、刺激性较大、流动性差，会产生以下缺点：①在抽吸对比剂中会增加操作困难。高压注射器的连接管管径较细，抽吸对比剂速度、排空速速比较慢；尤其是在与造影管连接后，不易掌握对比剂在造影管中的头端位置，要么将对比剂推到了子宫腔内，要么距离子宫腔较远，影响了采集图像时间。②流动性差，延长造影时间，增加图像采集层数，增加了人员X线辐射剂量。③会增加或加重患者造影并发症。据报道利用碘油造影的患者多年后仍然在盆腔内存积[9]。研究组子宫腔开始显影时间平均值、采集DSA图像层数低于对照组，造影不良反应好于对照组，说明采用高压注射器加温对比剂降低黏稠度、注射低浓度对比剂的优点。

3.3 X线辐射损伤

在《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》[10]和《医疗照射放射防护名词术语》[11]中，常用有关人体辐射损伤剂量的解释、描述术语有剂量与面积乘积（DAP）、吸收剂量、当量剂量、有效剂量等，临床常用吸收剂量、有效剂量，有效剂量是描述人体X线辐射损伤的随机性效应。剂量与面积乘积是记录显示在设备中，使用比较方便，目前临床上、有关文献没有使用剂量与面积乘积作为衡量辐射损伤数值。本研究根据体表吸收剂量与照射面积乘积，再推算出单个卵巢裸露在骶髂部体表时的剂量面积乘积、吸收剂量、有效剂量，还没有查到有关文献使用这种推算方法。

在GB16349-1996《育龄妇女和孕妇的X线检查放射卫生防护标准》、《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》中，对子宫输卵管造影检查中辐射剂量没有明确剂量标准规定。在国内有关子宫腔输卵管造影检查X线辐射剂量研究的文章比较少。李强等[12]测量了在6台不同型号胃肠机上进行子宫输卵管造影检查中患者X线辐射剂量，他将测量元件放置在患者阴道后穹窿处，代表卵巢有效剂量是0.459～0.497mSv，平均0.475mSv。有人提出X线辐射致染色体畸形变最低吸收剂量是50mGy[5]，相当于有效吸收剂量50mSv。卵巢急性吸收剂量在2.5～6.0Gy或多年累积剂量率超过0.2Gy/年会导致终生不孕[13]。夏纪真在《射线检测工作的辐射防护》讲座中，指出卵巢接受X线辐射第二代畸形病变危险度是40×10-4/1Sv，即卵巢照射X线有效剂量达1000mSv时，第二代畸形病变危险度是1∶40万；卵巢辐射永久不孕的X线吸收剂量是3Gy，即3000mGy。

研究组、对照组推算出患者单个卵巢裸露在骶髂部体表时的剂量面积乘积、吸收剂量、有效剂量的平均值，均低于有关国家标准、文献中的数据，所以本研究中子宫腔输卵管造影检查对患者本人、生育方面是安全的。如果考虑盆腔组织（如骨组织、肠道气体、软组织等）对X线光子的散射、吸收以及距离衰减等因素，卵巢在盆腔内的实际有效剂量会更小。研究组与对照组间的差异，说明改进造影方法的优越性。

研究组和对照组2，避免了操作医生X线辐射，打消医生的顾虑，有利于工作的开展。对照组1，检查操作的妇产科医生穿铅衣、戴铅围脖，面前有悬吊铅屏风，检查床旁有铅围，个人辐射剂量卡佩戴在靠近患者盆腔的左胸前铅衣外。由市辐射剂量检测部门提供的数据显示，妇产科操作医生个人辐射有效剂量小于0.05mSv/季度，1年个人总剂量小于0.2mSv，低于国家职业检测标准≤20mSv/年[10]，医生是安全的。

3.4 造影检查不良反应

造影检查不良反应的发生与对比剂种类、浓度、数量、推注速度、温度，还与检查操作、患者体质、情绪精神以及环境等因素有关。研究组的患者疼痛情况好于对照组，可能有以下原因：①造影检查前10min将50%泛影葡胺抽吸到高压注射器中，加温并能够保持在人体温水平，有利于减轻疼痛。②研究组推注的对比剂总量少于对照组。

3.5 图像质量

对比剂浓度虽然降低了，但显影设备技术提高，根据我们的经验观察没有影响图像质量，本文研究结果也可以得出这样的结论。

随着造影设备功能提高、人们环保健康意识增强、辐射剂量检测普及，在输卵管造影检查中X线辐射损伤方面的研究会越来越受到重视，尤其是不孕妇女盆腔、卵巢的X线辐射剂量问题，这就给临床提出了要回答的课题。笔者结合个人工作经验，对子宫腔输卵管DSA造影检查中患者X线辐射剂量进行了初步研究，这种研究方法可能为计划生育、优生优育工作提供有关数据参考。

利用高压注射器、50%泛影葡胺行子宫腔输卵管DSA造影，增加操作稳定性、缩短图像采集时间、减少图像帧数、降低患者X线辐射、避免医生辐射损伤、减少造影检查不良反应，是安全、可行的子宫腔输卵管造影检查改进方法。

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