郭江波 刘福岭 崔银洁 刘英光

难治性产后出血出血迅猛，病情凶险，患者很快陷入休克甚至死亡，抢救时机稍纵即逝，是导致产妇死亡的首位原因，有的为了挽救生命不得不切除子宫。为了探讨一种治疗难治性产后出血简单、快速、有效的方法，快速止血，而且能保留子宫及其功能，降低产妇死亡率，我院自2008年1月1日采用子宫背带缝合术配伍法，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究组选自2008年1月1日～2010年12月31日在我院收治的剖宫产术中发生难治性产后出血的患者30例为研究组，采用子宫背带缝合术配伍法治疗。年龄（30.4±5.1）岁，初产妇19例，经产妇11例。随机选取同期同类患者20例为对照组，采用二联法治疗。年龄（31.3±5.2）岁，初产13例，经产7例。

诊断标准：难治性产后出血是指胎儿娩出1h内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1500 mL，或已导致凝血功能障碍，多脏器功能衰竭等严重并发症[1]。研究组及对照组选取的患者为在剖宫产术中发生难治性产后出血的患者。

1.2 治疗方法

对于在剖宫产术中发生产后出血的产妇，将子宫娩出腹腔，经按摩子宫，促宫缩药物治疗，包括缩宫素宫体注射及静脉点滴60～80U、米索前列醇600μg直肠给药、10%葡萄糖酸钙10mL静脉注射等，常规治疗后子宫仍不收缩，大量出血，符合上述诊断标准的患者，研究组使用子宫背带缝合术配伍法进行如下处理。

①双侧子宫动脉上行支结扎：用手握住子宫向一侧牵拉，于剖宫产子宫切口稍下方，距子宫侧缘下2～3cm处，触摸到子宫动脉搏动，用可吸收线自前向后几乎将子宫肌层全层缝入，然后自血管侧的阔韧带无血管区向前穿过，结扎子宫动静脉。注意缝合时不要透过蜕膜层以免感染。

②冰盐水冷敷子宫：用浸透0～4℃冰盐水的大纱布垫包裹冷敷子宫，纱布垫保持一定湿度，每隔2～3分钟更换1次，直至有效止血为止。在手术野周围垫一次性防渗透敷料，以免低温盐水渗湿敷料而影响无菌隔离效果，并减少患者热量散发。

③子宫背带缝合术：采用子宫背带缝合术即B-Lynch缝合术[2]。缝合术前要使子宫处于排空状态，缝合时要保持恰当的弯曲及足够的张力，又不能损伤子宫。子宫要有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物。

对照组进行如下处理。①双侧子宫动脉上行支结扎：方法同上。②宫腔填纱：直视下将消毒纱条用0.2%甲硝唑液体浸湿挤干，将纱布条按顺序塞入宫腔，从宫腔底部开始自上而下进行填塞，全部塞满，宫腔不留空隙以免血液积存。缝合切口时注意避开纱条。宫腔填纱后应用宫缩剂增加止血效果，宫腔填纱20～22h以后取出，取出前给缩宫素以促进子宫收缩，观察宫腔填纱后至产后24h的失血量。填纱后继续明显出血改行子宫背带缝合术配伍法治疗，大量出血导致生命体征不稳定时行子宫切除术。

1.3 观察指标

观察两组不同治疗后至产后24h出血量比较、子宫切除例数，不同治疗后近期并发症、产后6周子宫恢复情况、月经复潮情况。两组均采取综合判断方法。

1.4 统计学方法

两组治疗后出血量采用卡方检验的行平均得分法分析。

2 结果

两组不同治疗后至产后24h出血量见表1。治疗后至产后24h出血量两组差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组治疗后均有效止血，无子宫切除者。对照组20例中7例继续出血，4例在手术中改行子宫背带缝合术配伍法治疗成功，3例手术后大量隐匿出血生命体征不稳定切除子宫。两组治疗后无感染、子宫坏死、肠梗阻等并发症。术后6周彩超检查均子宫恢复良好，随访月经复潮无异常。2组均无产妇死亡。

3 讨论

产后出血是一种严重威胁孕产妇健康和生命的分娩期常见并发症，是导致产妇死亡的首位原因，在产后出血中宫缩乏力是常见原因。对于难治性宫缩乏力性产后出血的治疗，尤其对于子宫存在病理因素者，如因多胎、羊水过多、巨大儿等导致的子宫过度膨胀，子宫畸形，子宫局部薄弱，胎盘前置或位于子宫角部等，往往存在子宫收缩乏力甚至完全不收缩，采用常规治疗常不能奏效，以往为挽救生命不得不切除子宫。

宫腔纱条填塞对宫缩乏力性产后出血有一定治疗效果[3]，在填塞成功病例中填塞平均时间为8～48h[4]。但因纱布难以均匀充分填塞宫腔，尤其子宫角部易留有空隙，不能充分止血，尤其对于子宫过度膨胀的产妇，填塞难度大而且止血效果差，且不能及时发现持续存在的隐匿出血而延误对出血情况的判断，还可能增加感染机会。张晓兰等[5]报道宫腔填纱治疗难治性产后出血20例，4例切除子宫。黄瑾等[1]报道30例难治性产后出血使用宫腔填纱治疗，18例成功，12例失败。

子宫动脉栓塞具有止血快、疗效肯定、并发症少、可保留子宫等优点。但需要现代的血管造影技术与设备，要求能熟悉并胜任各种盆腔手术的资深医师施行手术，而且要求患者病情足够稳定，还能经受搬运和有足够的时间，对于难治性产后出血的患者，往往病情危重，不允许搬运和延误时间，况且栓塞后可有栓塞后子宫缺血坏死、盆腔感染、对血管造影剂本身的不良反应等并发症。尤其在基层医院因设备、技术条件限制难以推广使用。

Waters[6]在1952年首先报道了子宫血管结扎治疗产后出血，Abdrabbo[7]提出盆腔血管结扎法治疗产后出血，但临床上单纯结扎子宫血管或髂内动脉，止血效果欠佳。黄瑾等[1]报道盆腔动脉结扎治疗产后出血的成功率仅33.3%。Yamamoto等[8]研究表明，髂内动脉结扎失败率高，且操作难度大。

英国 Dr Christopher B-Lynch[2]于1997年首次报道子宫背带式缝合技术，也称为B-Lynch缝合法，收到良好效果，已经证实可以保留生育能力。但单独使用仍有失败病例，故有报道对B-Lynch缝合法进行改良[9]或采用联合疗法。

本研究在于寻求治疗难治性产后出血简单、快速、有效的方法。采用子宫背带缝合术配伍法治疗，即采用子宫动脉上行支结扎，0～4℃冰盐水冷敷子宫，子宫背带缝合术，3种方法联合使用、互相协同，可有效止血。

子宫动脉上行支结扎：使子宫血流减少减慢，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩压迫血窦利于止血。在处理难治性产后出血时，因子宫动脉上行支结扎术简单易行，应作为最早尝试的外科手段[3]。但因子宫动脉吻合支多，单纯结扎上行支对于难治性产后出血虽可减少出血量但难以奏效。

表1 两组治疗后至产后24h失血量情况比较（例）

冰盐水冷敷子宫：产后出血根本的止血机制是子宫局部血窦闭合血液凝固。用浸透0～4℃冰盐水的大纱垫包裹冷敷子宫，利用生物物理原理，平滑肌细胞有遇冷刺激发生收缩的特点，可使子宫平滑肌接受刺激引起自律性收缩，使胎盘剥离面血窦快速闭合，同时引起子宫血管应激性反应反射性收缩，发生凝血反应，达到止血目的。特别对子宫肌层有病理因素的患者，子宫肌的正常缩复作用丧失而不能正常收缩，使用冰盐水冷敷后能促进子宫收缩而止血。纱垫冰盐水冷敷子宫使受敷面积大，且不断更换纱垫能保持冷敷温度较恒定，能更好地发挥止血作用[10]。

子宫背带缝合术：缝合目的是对子宫的血管系统进行连续垂直加压，使子宫壁弓状血管有效挤压，子宫肌层缺血，子宫收缩进一步压迫血窦，局部血栓形成达止血目的。

采用子宫背带缝合术配伍法治疗难治性宫缩乏力性产后出血，治疗后至产后24h出血量明显减少，研究组与对照组差异有统计学意义（P＜0.01），说明子宫背带缝合术配伍法能有效控制产后出血。经子宫背带缝合术配伍法治疗后无子宫切除病例，而对照组20例中7例继续出血，4例术中改用子宫背带缝合术配伍法治疗成功，3例因术后大量隐匿出血生命体征不稳定而切除子宫。说明子宫背带缝合术配伍法既能挽救患者生命，又能保留子宫及其功能。而且子宫背带缝合术配伍法治疗后无感染、子宫坏死、肠梗阻等并发症。术后6周彩超检查子宫恢复良好，随访月经复潮无异常。说明子宫背带缝合术配伍法治疗无并发症，不影响子宫缩复与复旧。子宫背带缝合术配伍法治疗难治性产后出血简单、快速、有效，明显优于二联法。产后出血患者有时病情凶险，要注意生命指标监测，维持生命体征稳定。子宫背带缝合术配伍法止血效果确切、取材方便、操作简便、费用低廉，能减少患者痛苦，提高生活质量，减轻经济负担，有效节约了非常宝贵的血源，有良好的社会效益和经济效益。尤其适于基层医院推广，具有良好的推广前景。

[1] 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（6）：343.

[2] B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（3）:372-375.

[3] 段涛.产后出血的预防与处理指南[J].现代妇产科进展，2007，16（3）：175-185.

[4] Christopher B-Lynch， Louis GK， Andre B，et al. A Textbook of Postpartum Hemorrhage[M].北京：人民卫生出版社，2008：233-236.

[5] 张晓兰，应雪娇，徐静.难治性产后出血24例分析[J].河北医药，2007，29（6）：567-568.

[6] Waters E．Surgical management of postpartum hemorhage with particular reference to ligation of uterine arteries[J]．Am J Obstet Gynecol，1952，64(5)：1143-1148.

[7] Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus[J].Am J Obstet Gynaecol，1994，171（3）:694-700.

[8] Yamamoto H，Sagae S，Nishikawa S，et al.Emergency postpartum hysterectomy in obstetric practice[J].J Obstet Gynaecol Res，2000，26（5）:341-345.

[9] 官晓斐，郭江波，吴振兰.改良B-Lynch缝合术在剖宫产术中发生难治性产后出血中的应用[J].当代医学，2011，17（3）：53-54.

[10] 郭江波，刘福岭，崔银洁，等.冰盐水冷敷子宫对产后出血的影响[J].医学理论与实践，2011，25（5）：562.