高蕊

病案是记录病人的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现，是医疗统计数据分析的原始资料，作为处理医患纠纷的重要凭证[1-3]。随着医疗体制的改革与完善，病案和病案管理的社会服务功能逐渐受到人们的重视，且病案的法律责任也逐渐增大。其中病案归档是病案管理中最重要的基础内容，医院的基础医疗质量与管理水平、临床医师医疗业务水平与素质高低可通过病案是否及时归档体现出来。因此，加强病案管理是抓好医院管理中一项值得高度重视的部分。本文笔者总结了我院2008～2010年8759份出院归档病案管理的做法与体会，获得了较佳的效果，现报告如下。

1 材料方法

1.1 材料

本研究采用我院2008～2010年出院归档病案共8759份。

1.2 统计学方法

所有数据均采用Visual Foxpro6.0与SPLM1.0软件进行统计学处理，运用x2检验。若P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2008～2010年病案归档情况见表1。结果显示，2008年、2009年、2010年出院病案按时归档率分别为35.01%、63.00%、78.01%，3年病案按时归档率比较，差异具有统计学意义（x2=2359，ν=2，P＜0.05），说明加强病案管理对病案按时归档有重要意义。我院2008年各月病案按时归档率均＜45%；2009年除了1、5月外，其他各月病案按时归档率均＞50%；2010年除5月外，其他各月病案按时归档率均＞70%，表明我院病案按时归档率逐年上升，呈现较佳的好转情况。

表1 2008～2010年病案归档情况[n(%)]

病案未能按时归档原因可能有：科主任因出差或其他原因在外，未能阅签病案，使病历在科室滞留；因某些检查及检验报告单子返回不按时，延迟了病案在规定时间内归档；医生未能及时书写病历；死亡病案未能进行及时讨论，延迟了病案按时归档；护士更改护理病历时间过长影响了病案归档；由于个别科室未重视病案的按时归档，在2008年期间有的科室当月病案及时归档率＜1.5%，5个科室病案归档率＜10%。在2010期间未能及时归档病案的原因主要是死亡病人与住院时间太长的病人。而且与国家节日放假也有一定关联，5、10月期间病案按时归档率相对较低。

3 讨论

3.1 做法

病案是医院所有医疗数据记录的物质存在体，其承载的内容在医疗纠纷中起着至关重要的作用[4]，通常按照《医疗事故处理条例》第16条规定要求医疗机构进行病案封存[5-6]。采用病案管理中最佳的病案号管理措施：一号集中归档管理制度。当患者初次来院住院诊治时，监理一张姓名索引卡及给予一个病案号码，此后患者住院均使用这同一姓名索引卡与病案号，而对多次住院病案记录则需行二次整理，根据住院时间先后装于一个病案袋中。

3.2 体会

按照《医疗护理技术操作常规》第四版规定，正常出院病人病案应在出院后3天内送至病案室编目归档，而死亡病人病案在7天内归档。本研究2008年病案按时归档率仅35.01%，达不到要求。采用一号集中病案归档管理制度，可避免医院采用“一个多号归档管理制”下出现的同一患者同时存在多个病案号下的医疗信息，且在库房占很大存放位置，给病案的利用与流通带来许多不便之处。因此，我们严格按照一号集中归档管理制下的库存病案将最大限度保证患者病案资料的全面性、完整性与连续性[7]。

总而言之，随着社会需要的增加，病案管理不断深入发展，目前已成为发展社会生产力最敏感、最直接的一项任务[8]。因此，加强病案管理水平，使病案可更好地服务于社会、服务于医院。

[1] 曲智红,宋晓红,苟淑梅,等.加强病案综合质量管理的再认识[J].中国病案,2010,11(10):4-5.

[2] 杨梅,徐钧.加强病案归档管理的做法和体会[J].沈阳部队医药,2007,20(1):33-34.

[3] 刘爱民.医院管理学.病案管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003：30.

[4] 弓彬,张晓琳,弓学年,等.加强病案管理 防范医疗纠纷[J].当代医学，2008,11：31-33.

[5] 李静,赵振国,王艳君.病案封存的应对和管理[J].中国病案,2010,11(10):5-6.

[6] 国务院.医疗事故处理条例[S].2000,4.

[7] 崔丽英,许剑峰,孙明,等.谈我院病案归档管理及价值鉴定方法[J].中国病案,2010,11(10):2-4.

[8] 徐静,张雯,王芝.信息时代病案管理人员的自我完善[J].中国病案,2005,6(5):6-8.