单岩 刘晓辉 张振香

（郑州大学护理学院，河南 郑州450052）

美国护理专家Imogen King在运用综合系统论方法的基础上发展了她的达标理论[1－2]。King的互动达标理论强调个人系统、人际系统、社会系统的相互作用。强调护理的重点是促进护士与患者在护理活动的过程中共同参与、相互作用，以获得最佳健康状态目标。脑卒中的早期康复护理干预对患者的预后起着积极的促进作用[3]。本研究将King的互动达标理论应用于脑卒中的早期康复护理中，获得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2010年12月于某三甲医院神经内科住院的172例首发急性脑卒中患者，患者的诊断均符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的标准[4]。排除神志不清、既往和现有精神疾患、其他心身疾病患者。参与研究对象或其亲属知情同意并签署知情同意书。入院时按随机数字法分入神经内科Ⅰ科和神经内科Ⅱ科。将神经内科Ⅰ科的85例脑卒中患者设为观察组，其中，男52例，女33例，平均年龄（61.45±7.65）岁；就诊于神经内科Ⅱ科的87例脑卒中患者设为对照组，其中，男57例，女30例，平均年龄（60.27±8.39）岁。两神经内科人员设置及治疗方案无差异，两组患者性别、年龄、卒中种类差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 测评工具 （1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：评价康复前后患者神经功能缺损程度的变化，NIHSS评分越高，神经功能缺损越严重。此量表有很好的效度且使用简便，广泛应用于脑卒中急性期评定[5]；（2）日常生活自理能力评定量表（BI）[5]：分为四个等级，总分100分，得分越高，提示受试者独立性越好，依赖性越小；（3）冯志英等[6]研制的住院患者护理工作满意度量表：该量表共3个维度22个条目，Cronbach’s A系数为0.969 3，具有较好的信度和内容效度。

1.2.2 资料收集方法 两组在急性期的抢救和药物治疗相同，患者入院后均给予入院评估，并评估NIHSS和BI分值，观察组患者应用King理论实施互动达标护理，护士与患者共同制订并实施“康复护理目标单”，双方各持一份；对照组采用常规护理模式，主要以药物治疗及患者自我锻炼为主，仅护士制定“康复护理目标单”，且不向患者发放。护士根据护理过程中的实际观察和护理目标单的完成情况判断患者的达标率（患者护理目标达标数占护理目标设置总数的百分率），康复护理实施前及实施三周后应用卒中评分和巴氏指数对两组患者进行测评，在出院前进行住院患者满意度调查，结合达标率对两组进行比较，以说明King理论的应用效果。

1.3 达标互动理论的具体应用

1.3.1 培训 对观察组的护士进行统一培训，了解并掌握King理论的概念、内容及应用方法，掌握必要的人际沟通技能，同时接受专业康复知识的培训，考核合格者方能进入观察组进行达标互动护理。实行责任制小组护理，每个护理小组由四名护士组成，对病人进行连续护理。

1.3.2 评估 King理论强调评估在互动中进行，患者在入院后4h内护理人员要完成个人系统、人际间系统和社会系统的评估，护士对病人个人系统的评估，包括病人的症状体征、系统表现、心理状态、自我概念、角色期待、个人信息（文化程度、家庭关系、工作情况、业余爱好、生活习惯）等。护士要用观察、会谈及交流技巧获取准确有效的信息，帮助患者逐步认识其自身存在的问题，达到感知的最大一致性，努力与患者及其家属建立良好的信任关系，为下一步康复护理计划的实施奠定基础。

1.3.3 诊断 根据患者病情制定护理诊断，脑卒中患者在急性期常见的护理诊断如下：生活自理缺陷、潜在并发症、吞咽障碍、躯体活动障碍、语言沟通障碍、焦虑、抑郁、知识缺乏。

1.3.4 计划 针对患者的健康问题，综合分析信息，护士与患者、家属一起讨论协商，并在康复治疗师的指导下共同制定康复护理单，分为远期目标和近期目标。在设置目标的过程中要注意目标的可行性，避免目标过高不切实际，也要避免过低太易于达到。护士要注重患者的参与，在不影响治疗护理的基础上尊重患者的意见，力争达到一致。

1.3.5 互动达标 护士与患者或家属一起根据制定的康复护理目标单，共同努力并相互影响促进康复目标的实现。具体康复护理指导内容包括：（1）肢体功能康复训练：只要急性脑卒中患者生命体征稳定，神经系统症状不再进展，发病后1～3d内即可开展早期康复护理训练[7]。如指导患者及家属良肢位摆放，早期床上动作训练Bobath握手、桥式运动等，翻身练习及变换体位，采用健侧卧位与平卧位交替办法，尽量减少患侧卧位，缩短患侧卧位时间，一般1h更换1次。对完全瘫痪患者关节无自主运动，应给予被动关节运动，瘫痪肢体给予肢体按摩。护理人员应根据患者的不同心理状态选择适当的音乐强化认知功能的恢复及预防负性情绪，提高动作完成质量[8－11]；（2）日常生活能力和认知训练（ADL训练）：包括穿脱衣服、使用餐具、个人卫生、大小便管理等。每次训练45min，1次／d，每周进行5d，连续治疗1个月。其余时间由护士和家属帮助患者训练，治疗时间为21d，结束后评价。护士要耐心给患者讲解早期康复训练的必要性，充分调动患者的主观能动性，逐步提高患者自理能力。同时还要说服患者家属积极配合，尽量减少对其帮助；（3）语言康复训练应早期开始，宜采取大声发音练习，先从发单音节开始练习，而后单词，再后开始念短语。对文盲、完全失语等言语沟通严重障碍的患者，责任护士说话要缓慢、清晰，必要时用手势、卡片、文字表达。要及时鼓励患者取得的进步，增加康复信心；（4）心理康复护理：根据患者发病初期的心理特点及存在的心理问题，充分发挥患者的个人系统、人际间系统和社会系统之间的交互作用，使病人获得社会、家庭、朋友等各方面的身心支持。采取积极心理暗示[12]，减轻其焦虑等负性情绪，达到促进身心康复的目的。

1.4 评价 运用卒中量表（NIHSS）、日常生活自理能力评定量表（BI）以及住院患者满意度调查表具体测量，全面评价患者每个方面恢复的程度。评价结束，护士与患者共同分析寻找原因，修订和制订下一步的计划和目标，再次互动实施。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，对两组患者神经功能缺损程度、日常生活自理能力分别进行t检验，对两组患者的达标率和护理满意度分别进行χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者神经系统功能缺损、日常生活自理能力评分比较（表1）

表1 两组患者神经功能缺损及日常生活能力评分比较（±s，分）

表1 两组患者神经功能缺损及日常生活能力评分比较（±s，分）

NIHSS BI组别 n 入院时 三周后观察组 85 18.07±5.12 10.44±4.13 23.58±3.21 40.12±3.51入院时 三周后对照组 87 18.69±6.34 12.01±3.84 22.49±3.98 38.56±4.25 t 0.705 2.583 1.974 2.622 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者护理满意度及达标率比较（表2）

表2 两组患者护理满意度和达标率比较 （%）

3 讨论

3.1 互动达标理论的应用，能够促进脑卒中患者早期康复目标的实现 国外研究[13－14]显示，早期的院内康复对于脑卒中患者功能恢复极其重要。可以提高患者的感觉运动反应和运动功能，同时降低长期花费。因此，一个动态的、系统的护理干预对患者的整体康复具有正向的影响[15]。国外学者认为，King达标理论的应用能够使脑卒中患者清楚地认识目标，促进持续的健康恢复[16－18]。king认为，人是与环境相互作用的开放系统[3]，护士与患者形成的人际关系在疾病过程中起着重要的作用。脑卒中患者在急性期更需要来自医院、家庭与社会的支持。而护士是与患者互动最多的专业人员，通过实施达标互动护理，实现了护士与患者之间帮助者与被帮助者的角色和功能，以及病友、家属等个人系统和社会系统的互动，强化了患者的个人系统、人际间系统和社会系统的作用，满足了患者急性期康复的身心需求。表1结果也说明，应用互动达标理论指导脑卒中的早期康复，可对康复效果产生正性的作用。

3.2 互动达标理论的应用，能够调动患者主观能动性 表2结果显示，观察组患者的达标率高于对照组，这可能主要是因为在达标过程中，护患双方有效的沟通，共同制定护理目标，相互作用，改变或改善原有的认知和行为，让患者参与护理过程，调动了患者主观能动性，发挥了患者自身的自理潜能和促进自身功能康复的行为动机，使患者积极参与和配合康复训练，在和谐互动中完成康复目标。

3.3 达标互动理论的应用可提高脑卒中患者的满意度 King达标理论指出，病人满意是护理工作的最高标准。患者满意度是衡量现代医院质量管理工作的金标准。达标互动的理念体现了“以病人为中心”的思想，注重了患者的积极参与和互动，充分尊重患者的决策权和人格，满足了患者生理、心理和社会需要。表2结果显示，达标互动理论有助于促进和谐护患关系的形成。

3.4 King理论的局限与不足 在达标理论中，对生理状态的评估较少，临床上需与其他理论结合使用可能会更全面。理论应用对护士的要求较高，护士必须具备良好的专业知识和技能，而对于神经内科的护士而言，掌握一定的康复护理知识显得尤为重要。另外，在实施达标理论过程中，脑卒中病人年龄文化的差异、角色态度的差异以及脑卒中病人语言障碍导致的沟通能力的差异、家属的参与程度等，都会对康复的效果产生一定的影响，值得在临床中进一步探讨。

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