陈春兰

(莲花县人民医院妇产科,江西莲花337100)

1 病例资料

患者,女,39岁,因“孕5产1,孕38周,上腹阵发性疼痛7 d”于2009年5月22日入莲花县人民医院外科治疗。患者平素月经规则,末次月经2008年8月29日,预产期2009年6月6日,停经早期无恶心、厌食等早孕反应,停经2个多月无明显诱因出现下腹胀痛及少量阴道流血,经休息后好转,未就诊过,停经4个月余自感胎动,孕期在当地卫生院产前检查未发现异常。于2009年5月15日开始无明显诱因出现上腹部疼痛,呈阵发性胀痛伴阵发性加剧,无放射痛,无恶心、呕吐,无畏寒发热,在当地卫生院抗炎治疗效果不佳而转入本院外科治疗。入院查体:体温37 ℃、脉搏88次◦min-1、呼吸22次◦min-1、血压110/75mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,心肺听诊正常,腹部膨隆,肝脾肋下未触及,上腹压痛明显,无反跳痛,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形,全身无浮肿。产科检查:宫底脐上3横指,胎心音140次◦min-1,先露头,阴道无流血、流水。血液分析:白细胞10.8×109L-1,中性粒细胞百分比74%,血小板196×109L-1,血红蛋白110 g◦L-1;尿常规正常,肝功能、凝血系列正常;心电图提示窦性心律,正常心电图;B超:晚孕,宫内单活胎,头位,胎盘2级。入院给予抗感染治疗,效果不明显,于5月23日疼痛加剧,呈阵发性绞痛,伴恶心,请本科会诊,考虑“孕38周,卵巢囊肿蒂扭转?”而转入本科,于下午15:40在硬膜外麻醉下行剖腹探查术,术中见下腹腹膜与羊膜囊粘在一起,为腹腔妊娠,撕破胎膜见羊水清,吸净羊水,量约300m L,以头位娩出一活女婴,外观无畸形,1 min Apgar评分10分,体质量3.75 kg,胎盘附着于右侧阔韧带、右侧附件、右侧肠系膜及大网膜上,子宫位于羊膜囊后下方,增大约孕2+个月大,表面光滑,左附件正常,因胎盘部分剥离,术中出血多,立即做好全院抢救及配血,抗休克的同时行右侧附件切除,分离胎盘与阔韧带并有效止血,钝锐性分离肠系膜、大网膜与胎盘的附着处,将胎盘完全分离出来,术中出血约2 000m L,输同型悬浮红细胞10 U,血浆2 000 m L,术中留置腹腔引流管,术后血压90/60 mm Hg,术后给予抗炎支持治疗,术后第7天拆线出院。

2 讨论

腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔妊娠,其发生率约为1∶15 000次正常妊娠。腹腔妊娠分原发性和继发性2种,原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处,极少见,促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠,或者子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后,胚胎落入腹腔,部分绒毛组织仍附着于原着床部位并继续向外生长,附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠孕晚期诊断通常比较困难,因此应该从病史、体征及B超等方面注意此病的鉴别诊断,本例患者孕2+个月,有下腹胀痛及阴道流血史,可能为异位妊娠破裂或流产的疑诊史,此病例在临床上可用B超确诊。超声检查具有无创伤、简便、可重复等特点,故成为目前临床上最常见的早期诊断方法之一[1]。本例患者停经2+个月,有下腹部疼痛且阴道流血病史,但因地处偏远农村未做进一步诊疗且继续怀孕后,由于当地医疗条件落后,患者保健意识淡薄,缺乏正规产检及自我监测胎动的基础知识,未能早期诊断。于近足月时有上腹阵发性疼痛史,腹部检查子宫轮廓不清,胎儿肢体距腹壁较近,先露高,胎心音非常清晰,内诊有阵发性腹痛伴子宫颈口不扩张,经宫颈管不能触及胎先露部,也应警惕继发性腹腔妊娠的发生。因临床上少见,缺乏临床经验,未能明确诊断,所幸入院后及时手术探查,术中及时抢救,未出现生命危险。因此临床应该吸取经验教训,提高自身诊断水平,应详细追问病史并完善各项相关检查,以尽早明确诊断治疗。

[1] 陈志辉,陈红.腹腔妊娠足月妊娠一例[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):604-605.