申凯未

心脏损伤分为钝性心脏损伤和穿透性心脏损伤,占胸部外伤的2%～4%[1]。心脏钝性伤由于其临床表现不典型,加之可能为胸外伤或其他部位的创伤所掩盖,所以在临床的救治中可能产生不同的救治效果。现回顾总结我科收治的7例心脏钝性损伤病人的救治情况,就影响诊治的护理重点作一分析。

1 临床资料

回顾我科2008年4月—2010年11月共收治7例心脏钝性伤病人,由病史、体格检查,结合心电图、心肌酶谱、心脏彩超及胸CT等辅助检查确诊[2.3]。其中男6例,女1例;年龄24岁～68岁;车祸外伤4例,煤矿塌方挤压伤3例;受伤部位:颅颈部 1例,胸部3例;腹部1例;四肢2例;临床表现主要为休克、心脏压塞、呼吸困难等;保守治疗后痊愈4例,保守治疗期间病情变化,心脏压塞症状明显行心包开窗引流术3例。结果2例死亡,5例好转出院。

2 护理重点

2.1 静脉通路的建立和维护 所有病人均于接诊后第1时间建立通畅的静脉通路。7例病人均给予留置静脉留置针,有4例病人另行锁骨下静脉置管,1例病人行大隐静脉切开。7例病人共建立12路静脉通道,给予妥善固定,并按护理常规定期冲管,预防堵塞,定期护理穿刺部位,预防感染。建立静脉通道的方法各有利弊,静脉留置针比较便捷[4],有时病人整体状况较差时,不易成功;锁骨下静脉置管,可随时测中心静脉压。

2.2 生命体征的监测 全部病人入院开始即测体温、脉搏、呼吸、血压,定时监测,直到病人康复,留置锁骨下静脉置管者还定时测量中心静脉压。观察及分析上述指标的绝对数值及依照时间的变化趋势,为临床搜集信息,提供依据。

2.3 心电监护 对于心脏钝性损伤的病人,接连常规导联,监测心脏的电生理活动。所取导联以Ⅱ导联和V3导联为主,观察心率、心律及各波形态时程,以了解是否存在心肌供血不足甚或心肌梗死,有无心律失常。定时行18导联心电图检查对比。

2.4 加强医护配合 从接诊病人开始,治疗及护理两者之间即密不可分,尤其在病人情况危重或病情变化时,需要护理细致入微并及时将信息反馈于医生。从接收病人到建立诊断及实施救护,治疗及护理的实施,手术的顺利进行,围术期的准备和处理都需要医护沟通、协作[5]。

2.5 心理护理 心脏损伤的病人可出现大汗淋漓、呼吸困难、心前区不适,多有种濒死感,病人及家属会产生巨大的恐惧感,这些都会对病人的心理产生严重的影响。从病人入院开始至出院,所有病人均随时接受责任护士的心理疏导,答疑解惑,帮助他们正确认识疾病,树立战胜疾病的信心[6]。

3 讨论

通畅的静脉通道是抗休克治疗的首要条件和有力保障,也是病人抢救用药的直接和便利途径。锁骨下静脉置管者还可随时监测中心静脉压以了解机体状况,指导液体复苏。心脏钝性伤病人多合并在其他损伤,入院时病情多较急迫,所以需及时建立通畅的静脉通道,为抗休克和用药做准备。在本组7例病人中,2例入院时都存在明显的休克,补液抗休克后正常,2例有隐匿性休克,补液后缓解不明显,直至手术,解除心脏压塞。7例病人中出现心功能不全3人次,心律失常3人次,心肌供血不足

1人次,均于第1时间由静脉通路给予药物治疗。7例病人共建立12路通道,在抢救和治疗各种并发症和液体复苏中发挥了至关重要的作用。进行规律的生命体征监测和心电监护是早期发现异常,从而进行医疗干预的主要和有效手段,也是对治疗效果进行了解和评价的手段[7]。休克、心脏压塞表现的Beck三联征等均能反映在生命体征的变化上;心肌损伤,心包积血以及诊治期间病人出现心律失常,心肌供血不足等均可在心电图上得到显示。随时监测生命体征和心电活动,及时发现异常,认真分析并加以处理,可为抢救病人生命赢得时间,提高抢救成功率[8-10]。本组有3例病人保守治疗期间,症状不缓解,隐匿性休克持续存在,心脏压塞迹象逐渐加重,呼吸困难无法用肺部疾病解释:1例病人虽行心包穿刺,但仍表现不佳,遂手术行心包开窗引流术,清除心包积血对心脏的刺激与束缚;1例术中心跳骤停,抢救后无复跳;1例虽存活,术后也有心功能不全的表现。分析此3例病人的全部资料,设想倘若这些病人保守治疗期间监测再频繁些,观察再仔细点,洞察力再敏锐些,外科干预再提前些,或许这3例病人的结局将改观。所以笔者认为,一定要重视心肌钝性损伤病人的心电监护及生命体征监测,仔细分析,尤其要以动态和发展的眼光来分析,为心脏钝性伤病人保驾护航。

医护配合也很重要,即便两者不协调,都会影响最终的结局[9]。在心脏钝性伤病人的救治中,从接诊病人需要迅速建立诊断,区分是否需要手术治疗,从观察病人,密切监测病情变化到出现异常用药急救,乃至手术心包减压,引流术后的复苏治疗,时刻需要医生护士沟通,密切配合,心往一处想,劲往一处使,步调一致才能得胜利。

[1]刘维永.心脏损伤[M]//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第 6版.北京:人民卫生出版社,2000:1429-1430.

[2]付瑶.彩色多普勒超声检查在心脏急诊中的应用[J].中华现代影像学杂志,2007,7(4):255-256.

[3]薛宪影,程蕾蕾.心脏急诊彩色多普勒超声心68例分析[J].中国临床医学,2009,6:457-458.

[4]徐莹.浅静脉留置针在急诊急救中的应用进展[J].全科护理,2009,7(9A):2331-2333.

[5]周琼,覃玉鸣.急诊科心肺复苏医护配合的培训与管理[J].全科护理,2008,6(12B):3259-3260.

[6]徐敏,高亚利,黄晓春,等.35例恶性心律失常病人的急救护理[J].全科护理,2010,8(2A):291-292.

[7]宋淑敏,曲玲玉.穿透性心脏损伤21例急救与护理[J].齐鲁护理杂志,2008,6:92.

[8]冯卓荣.心脏手术后监测和处理[M]//吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2000:1508-1516.

[9]黄静,吕玉萍.穿透性心脏损伤术前急救护理[J].广西医学,2004,3:97.

[10]蔡泽贤,陈加龙.心脏穿透伤4例报告[J].临床医药实践,2009,14:1.