陈卫芳,方秋云,陈振谦

隧道型角膜异物是指尖锐的金属性异物,如磨具切屑产生的铁屑击伤角膜时而造成隧道型伤道,异物深藏在距角膜伤口较远的基质中。剔除时深感难度较大,如处理不当可引起医源性的角膜穿通伤甚至异物掉入前房或感染等严重的并发症。对我院门诊78例隧道型角膜异物治疗护理进行分析,总结手术经验及注意事项。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院眼科门诊从2005年1月—2010年1月共诊治隧道型角膜异物共78例(78眼),均为磨具切屑时飞射的铁屑异物所伤,异物位于浅基质层者51例(51眼),深基质层者27例(27眼),病人均为男性,年龄18岁～46岁,平均年龄 32岁。

1.2 方法 ①眼结膜囊内滴爱尔凯因表面麻醉药物2次后,用2 000 U/mL[1]庆大霉素生理盐水100 mL充分冲洗结膜囊和眼睑皮肤。②备齐物品,无菌弯盘内放置无菌方纱1块,备前端稍弯曲的异物针和无菌生理盐水湿棉签数支,针头和棉签放置在方纱上,置裂隙灯旁。③调整裂隙灯光带和高度,在裂隙灯下异物针沿受伤隧道方向由伤口进入基质层,并将异物针从异物的侧方进到异物的上方,再沿进入的方向缓慢剔除异物。

2 结果

75例一次性取净异物及残存铁锈,3例一次性取出隧道内异物,但异物留有铁锈,嘱第2天复诊再行剔除术将残留铁锈剔除干净。角膜伤口上皮愈合24 h 41眼,48 h 78眼全部愈合,角膜伤道留下灰白色痕迹,所治病例无一例发生角膜穿破、异物异位脱入前房和感染等并发症。

3 治疗及护理要点

3.1 心理护理 由于造成隧道型异物的多为较年轻的男性病人,往往对疼痛刺激较敏感。对眼部造成异物伤引起的异物感、畏光、流泪疼痛甚至红肿,暂时性感觉视力模糊。由于知识缺乏对伤眼视力预后,是否对今后的工作生活造成影响等,怀有恐惧、担心、焦虑心理。因此,护士必须热情接待病人,在治疗前做好耐心细致解释工作,病人多为来自不同地方,要根据知识层次和不同的地方语言,向病人详细说明治疗目的、过程、配合要点及注意事项,消除病人恐惧、紧张心理。隧道型异物剔除难度大、时间长,解释安慰工作要贯穿于整个手术治疗过程中,消除疑虑,使其以最佳的心态积极配合治疗。

3.2 固定病人头部,制动眼球 根据病人的身高调整裂隙灯高度,以取舒适坐姿。根据异物的位置调裂隙灯的光带,取得清晰视野,并训练病人眼睛注视裂隙灯的指示灯位置和方向,防止眼球转动而引起角膜损伤和穿孔。

3.3 操作者保持手部稳定性 根据隧道型角膜异物剔除难度大、时间长的特点,保持手部的稳定性非常重要。操作者左手食指和拇指将病人眼睑分开,上下睑分别固定于眼眶位置,另三指扣于裂隙灯额带上。右手持异物针,肘部垫木枕(长15 cm、宽10 cm、高10 cm)使双手均有用力支承点,以防双手悬空及长时间的手术治疗引起疲劳,从而降低手部的稳定性,影响剔除效果。

3.4 应用裂隙灯直接焦点照明法 将光源裂隙调至0.2 mm～1.5 mm,放大倍数和投射亮度中至高度。详细观察异物的位置大小、深浅,有否穿破角膜以及伤道的方向为治疗定一个初步方案,切不可盲目地进行钳取。而在剔除异物时,裂隙灯调整为弱光源,宽光带弥散斜照法,弱光源可避免光线过强照射给病人带来不适。宽光带照在异物上视野大有利于操作,可避免窄光带要反复调整裂隙灯光带而带来不方便[2]。操作时动作要稳、准、轻柔,沿伤道方向缓慢进针,边进针边观察,不可用力过大过猛,避免将异物推深或穿透角膜。

3.5 进针方法 伤口未愈合时,异物针可直接进入伤道,如因就诊较迟,伤口已愈合,应用异物针将原伤口划开,再沿伤道进针,不可在异物对应的角膜表面划切角膜而取异物。

3.6 出针方法 出异物针时,其方向与伤道方向一致,不可偏离此方向,可呈拉锯式,轻柔缓慢将异物剔出。忌将异物针一直往外拉,否则异物有可能会半路滑脱,如再进异物针时会将已部分拉出的异物重新推入,因此应将异物针一直保持在异物之上。

3.7 使用带钩的异物针 为了便于剔除,异物针前端稍弯曲,有时可用1 mL注射器针头前端可折弯,但不可过于弯曲,否则进针困难,会将异物进一步推深而增加剔除的困难度。

3.8 剔除铁锈 剔除异物后出现有铁锈存在,要仔细将其一并剔除,如有困难时,为避免损伤过大和避免角膜穿通伤,应嘱病人第2天复诊再行剔除。

3.9 防止感染 在整个治疗过程中严格执行无菌操作规程,操作者操作前必须严格按六部法洗手,戴口罩,所用的一切器械和一切药物必须无菌。术前冲洗结膜囊要充分,剔除过程中疑有异物针污染,立即更换,防止医源性感染。

3.10 术后护理 术后四环素眼膏涂眼,用无菌纱布覆盖患眼,告知病人:随着表面麻醉药作用逐步消失会有疼痛不适感,数小时后可减轻。如伤口未愈合时,因眼球转动与眼睑摩擦仍会有异物感。以消除其顾虑,避免病人误认为异物未剔除干净。嘱咐病人切忌自行打开眼垫擦眼或用水洗眼,按时复诊,每天换药1次直至痊愈。如伤眼疼痛加剧应立即复诊,严防伤眼发生感染。

3.11 健康宣教 嘱病人注意休息,避免剧烈运动和过度用眼,注意用眼卫生,勿柔眼和挤眼。给予营养丰富易消化的清淡饮食,保持大便通肠,以促进角膜伤口愈合。做好安全生产教育,加强自我保护意识,遵守各种技术操作规程,工作时自觉戴防护眼镜,如发生铁质异物损伤,切勿用手揉擦眼睛,不可自行剔除[3],应及时到医院就诊,避免造成严重感染而造成视力损伤[4,5]。

4 讨论

角膜异物是一种常见的眼外伤,隧道型异物常发生在工厂工人磨具切屑、打磨、电焊、敲击等工作中,由于自我保护意识不强,缺少对眼睛的防护或对眼睛的防护不当而至角膜异物伤者常多见。隧道型角膜异物,由于异物位于角膜伤口较远的基质中,故给治疗带来困难,如治疗不当,不仅异物难以取出,还可造成更大的角膜创伤,甚至穿透角膜,异物落入前房。采用异物针在裂隙灯下剔除隧道型异物,能一人一次性将远离伤口的异物及铁锈完整干净地取出,能大大减少角膜的损伤,此方法实用,剔除率高,无一例发生感染,但需要严格遵守无菌操作规程,在裂隙灯显微镜下对异物的位置、大小、深浅及有否穿透角膜及伤道方向有正确的判断力。并在取得良好心态最佳的配合下,充分的表面麻醉和较好的眼球制动以及操作者稳固而轻柔的手法[6],方能快捷有效地取出异物。

[1]李少珍.眼科手术学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2009:861-881.

[2]侯加加,张金莎,陈新萍.自制角膜异物取出针取出角膜异物35例报告[J].新疆医学,2004,34:34-35.

[3]陈秀萍,陈叶香.角膜异物剔除术的围手术期护理[J].交通医学,2008,22(6):738.

[4]樊海英,施宪孟.280例铁质异物病人的治疗与护理[J].家庭护士,2008,6(4C):1058-1059.

[5]马英.84例角膜异物剔除术病人的护理[J].全科护理,2010,8(9A):2297-2298.

[6]杜书秀,郭维玲.角膜异物处理[J].医药世界,2009,11(5):142-143.