曾 华,李 莉,于 颖

手术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)是指腹部手术后胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟,它是因为腹部手术后消化道解剖关系发生改变、神经支配受到阻断,造成的以非机械性胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱,主要特征是胃排空速度延缓[1],多见于胃和胰腺术后。据文献报道,妇科手术、食管手术、腹腔镜手术及心肺移植术均可出现。胃瘫一旦发生,常持续数周甚至更长时间,目前尚缺乏有效治疗方法。现将国内外对PGS及其护理的研究现状综述如下。

1 PGS的研究现状与意义

近年来,PGS发生率呈上升趋势[2]。国内文献报道,胃手术后PGS的发生率为2%～3%[3];国外文献报道,其发生率为5%～24%[4]。我科近年来PGS的发生率为16%～33%。来自中国知网的一份调查报告显示,国内对手术后PGS的关注只有10年左右的时间。虽然近10年对PGS的关注度呈直线上升的趋势;但是目前国内系统介绍PGS的书籍和资料依然很少,即使在胃肠外科学的专著中也很难找到关于PGS的讲述。研究PGS的临床重要性在于PGS有时会被误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻而采取再次手术治疗,给病人带来巨大的的痛苦。因此,正确地诊断和治疗PGS,对避免盲目再次手术、减轻病人痛苦具有重要意义。

2 PGS的诊断标准

Malagelada早在1980年提出PGS的诊断标准[5]。但是,目前国内惯用的诊断标准是中山医院秦新裕教授提出的诊断标准。具体标准如下:胃镜检查及胃肠道碘油造影排除流出通道的机械性梗阻,并且显示胃肠蠕动减弱或消失;胃肠减压量超过800 mL/d,并且持续时间超过10 d;无明显水电解质、酸碱失衡,如低钾血症、高血糖等;同位素标记液体胃排空试验提示胃排空延迟;无引起PGS的基础疾病,如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织疾病;没有使用影响平滑肌收缩的药物,如吗啡、阿托品、山莨菪碱等[6]。

3 PGS相关因素

PGS发病原因还不是十分明确,但是之前的大量研究显示某些因素与PGS发生有密切的关系。

3.1 术中麻醉和术后镇痛的直接抑制作用 术中麻醉药可抑制交感神经、兴奋迷走神经[7]。撤药后交感神经阈值将下降、迷走神经阈值会上升,导致胃动力受到抑制。同时,术后镇痛对交感神经抑制还可引起血管扩张、低血压,严重者导致脑缺血、缺氧,机体代偿性收缩腹腔脏器和外周血管[8]。一旦撤除镇痛泵,交感神经抑制被解除,胃肠道血供恢复,从而引起缺血再灌注损伤,胃肠道黏膜屏障被破坏,导致大量渗出、水肿,其蠕动功能受到抑制,严重者可引起PGS[9]。

3.2 精神紧张 病人对疾病和手术的恐惧心理,使其精神处于高度紧张状态,特别是激活的交感神经纤维不仅通过抑制胃肠神经丛的兴奋神经元抑制胃动力,还可通过交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合,抑制平滑肌细胞收缩,导致胃排空延迟[10]。

3.3 胃迷走神经损伤 有研究显示,迷走神经干切断术后胃肠慢性功能疾病的发病率为26%[11];高选择性迷走神经干切断术则为5%[12]。迷走神经张力降低是胃排空延迟的重要原因,因此术中迷走神经的切除和损伤易导致PGS。

3.4 胃解剖结构及胃内环境的改变 胃部手术使胃肠道重建,破坏了原有的统一体。胆汁、胰液的反流进入残胃,使胃壁充血、水肿,炎症加重,从而抑制胃蠕动。

3.5 胃电节律紊乱 胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素[13]。有学者认为,胃切除的同时切除了胃大弯侧的胃电起搏点可能与手术后PGS的发生有关[14]。

3.6 胃肠肽类激素调节 除了神经系统参与胃肠动力的调节外,近年来还发现许多胃肠肽类激素如胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、前列腺素 E、血管活性肽等均可延缓胃排空[15]。术后早期进食不当,食物中脂肪含量过高引起胃肠激素紊乱可引起术后PGS[16]。

4 PGS的护理干预措施

上述因素中有的是无法控制的,而多数为可变因素,而对可变因素的控制就是医护人员预防PGS的着手点。

4.1 增强病人对PGS的认识 “知识、态度、行为”模式的理论基础:人们一旦了解了增进健康的意义,就会付诸行动[17]。临床实践显示,通过对PGS病人进行PGS相关健康教育,不但能提高病人对治疗护理的依从性,而且会明显减少医疗纠纷,缓和医、护、患关系。

4.2 胃肠减压的护理 一旦确诊为PGS,即应禁食,持续胃肠减压,使胃得到充分休息;留置胃管应妥善固定;并准确记录24 h胃引流量、性质和色泽;给予37℃的3%氯化钠溶液洗胃,每天2次,每次200 mL～300 mL,夹管30 min,以减轻胃黏膜和吻合口炎症、水肿,改善胃壁血液循环,促进胃张力恢复;加强对口腔、呼吸道的护理,预防感染。每天口腔护理2次,用氨溴索注射液30 mg加0.9%氯化钠注射液30 mL雾化吸入,每日2次,每次20 min。

4.3 促进胃肠功能恢复的干预措施 ①应用胃肠动力药物的护理:可通过充分研末多潘立酮(吗丁啉)或西沙必利片后加少量温开水经胃管注入胃腔,注入时协助病人取半卧位,抽尽胃液,再缓慢注入药液;每次注入药物后再注入20 mL温开水,保证把药物注入胃内,且在夹管后1 h开放,保证药物充分吸收。②腹部按摩:病人取平卧位,操作者将两手掌心摩擦至热,然后双手重叠放于病人右下腹部,顺时针方向围绕腹部旋转按摩,使腹部放松,促进胃肠蠕动。按摩强度以病人能耐受为宜,手法由轻到重,再由重到轻,每次15 min,每天 2次[18]。

4.4 加强营养支持 ①胃肠外营养护理:早期行胃肠外营养可使病人的胃得到充分休息,减少消化液的分泌[19]。建立深静脉置管,给予肠外营养液静脉输注,总量为每天1 500 mL～2 000 mL,有利于减轻吻合口水肿,保证营养,维持水、电解质、酸碱平衡;定时监测血糖、尿糖、电解质及肝肾功能[20]。②肠内营养护理:实施胃肠内营养时应指导病人取半卧位,营养液配制需新鲜[21]。输注时应保持温度在37℃左右,以防腹泻[22]。护士要遵循输注胃肠内营养液的原则:浓度应从低到高,速度从慢到快,容量由少到多,循序渐进,用输液泵控制输注速度,开始速度30 mL/h～60 mL/h,以后增加至80 mL/h,3 d～5 d后增至100 mL/h左右,1周时增至病人所需营养量[23]。

4.5 饮食干预 胃肠蠕动恢复后,指导病人进食流质,开始每次<100 mL,间隔时间>2 h,进食后30 min内切忌平卧,取半坐卧位,让食物顺重力保持下流[13]。应少量多餐,由流质向无渣半流质饮食过渡,养成定时定量饮食习惯,平衡饮食,荤素搭配,适当增加蛋白质摄入量,减少脂肪、糖摄入量[6,24]。避免进易产气、刺激性、生硬、粗糙食物,出现呕吐时暂时禁食,使胃休息,预防蠕动无力发生[25]。

4.6 鼓励病人术后早期下床活动 向病人重点介绍早期下床活动可以促进胃肠蠕动,预防肠粘连,还可促进呼吸与血液循环,减少术后并发症,活动以不感到劳累为宜。

4.7 出院指导 告知病人出院后注意休息,养成良好的生活习惯。注意劳逸结合,禁止吸烟,因为吸烟能减慢胃排空[26]。少食腌、熏食品,避免过热、过冷及煎炸食品;服药时间、方法、剂量要准确,避免服用对胃黏膜有害的药物[27]。重视自我情绪的调节,提高自我康复意识。

5 小结

PGS是一种病程长,病因复杂而不明确,对病人的生理和心理造成极大痛苦的疾病。在护理病人时必须投入更多的爱心和耐心,为病人创造一个利于康复的生理和心理环境,最大限度地减轻病人的痛苦。

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