万陶军，黄 蕤，王 海，镇樱树，石 鹏

(咸宁市第一人民医院外科，湖北 咸宁 437000)

随着微创外科技术的不断发展，输尿管结石已由传统的开放手术转为微创治疗为主。我们2008年10月至2010年12月采用腹腔镜对输尿管上段结石28例进行切开取石术，手术过程顺利，术后效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男21例，女7例，年龄23～68岁，平均43.5岁;左侧13例，右侧12例;结石直径8～27mm，平均16mm;病程2个月至1年22例，2～10年6例。28例均经B超、KUB加IVP或CT证实存在输尿管阳性结石，均伴近端输尿管扩张及肾盂积水，10例术前有1～2次ESWL史，其余18例为初次手术治疗。

1.2 手术方法

术日清晨复查KUB，留置尿管、胃管。气管插管全麻。健侧卧位，腰部垫高并抬高腰桥。在腋后线12肋下(A点)做一2cm切口，切开皮肤、皮下组织后，用止血钳钝性分开腰背筋膜，进入腹膜后间隙，置入自制气囊扩张器，充气300～400ml，维持2～3min。示指自该切口伸入，在手指引导下在腋中线骼前上棘上2cm(B点)、腋前线肋缘下(C点)穿刺，分别置入10mm及5mm Trocar，双10号丝线缝入A点内腰背肌肉，置入10mm Trocar，打结固定至密闭切口。经B点放入30°监视镜，充入 CO2，气压设置为 15mmHg(1mmHg=0.1333kPa);A、C点分别置入相应的操作器械。寻找输尿管并游离至结石段，可用无损伤钳试夹输尿管判断结石部位，必要时用介入超声帮助定位。用电钩切开输尿管，切口部位一般自结石上方扩张的输尿管至结石中部，取出结石。经A点Trocar周围引入双J管，并经输尿管切口置于输尿管中，4-0可吸收线自下而上连续缝合输尿管切口，后腹腔置引流管一根自B点引出。

2 结果

开展手术初期1例因术中结石退至肾盂，且结石以上输尿管肾盂周围炎症水肿明显，分离时易出血，改为开放手术;其余27例腹腔镜输尿管切开取石均获成功。手术时间30～120min，平均50min，术中出血量10～30ml;术后复查腹平片均未见结石残留;术后3～9d拔除腹膜后引流管及尿管;术后住院时间6～9d，所有患者术后4～5周经膀胱镜拔除双J管。随访3～12个月，无输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

目前，对于输尿管上段结石的外科治疗方法，主要包括ESWL、经尿道输尿管镜气压弹道碎石术、经皮肾镜气压弹道碎石术(PCNL)、微造瘘经皮肾穿刺碎石术、开放或腹腔镜输尿管切开取石术等。其中对于直径小于10mm的输尿管上段结石可考虑ESWL治疗，直径较大的嵌顿结石更适合行经尿道输尿管镜或PCNL。而对于输尿管上段结石，输尿管镜需要插入较长的距离，成功率相对较低;有人应用传统的经皮肾镜手术治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率虽高，但扩张通道大，术中出血比较多，术后并发症也比较多，而且由于镜体粗大，多只能处理第3腰椎以上的结石。近几年随着微造瘘经皮肾穿刺碎石术的开展，赋予了经皮肾镜创伤小、操作简单、术中出血少、无大的并发症等优点，但是仍然存在术中部分碎石难以处理或停留在输尿管中下段的可能，且在基层医院因价格昂贵，开展较为困难。

基于上述情况，输尿管切开取石术仍占有一定地位。伴随着腹腔镜技术的不断成熟和发展，促成了腹腔镜输尿管切开取石术的出现及发展。最初该术式的主要指证是作为ESWL、输尿管镜碎石或PCNL等治疗失败的一种代替开放手术的补救措施。在我们报告的这组病例中，10例曾有1～2次ESWL史，其余18例首选腹腔镜输尿管切开取石，是基于如下考虑:①结石位于第3腰椎横突与第5腰椎横突之间，无论PCNL还是输尿管镜碎石都有局限性，手术失败率较大或创伤较大;②因为结石较大、质硬，长期停留在输尿管内，刺激黏膜产生继发性病理改变或存在输尿管息肉，输尿管切开取石可一次性将结石除干净，并能同时处理输尿管息肉等病变;③急性梗阻的孤立肾患者。

寻找输尿管是手术的一个关键步骤。输尿管在镜下呈灰白色，质韧，有一种厚实感，无搏动，但有蠕动。腹膜后间隙建立后，可在腰大肌前方寻找输尿管。另外，由于结石嵌顿在输尿管内常引起输尿管周围炎症，借此也有助于辨认输尿管。我们认为预先放置输尿管支架管无助于术中寻找输尿管，因为只有在见到输尿管时才能感觉到支架管。输尿管上段结石较易移动，这使得在分离输尿管及寻找结石过程中，结石容易返回进入扩张的肾盂。为了防止这种情况的发生，应自上而下分离近端输尿管。切开输尿管的方法很多，我们常采用电凝钩切开。因为该方法简单，同时切割过程中无出血，视野清晰。输尿管切开后用直角钳或无损伤血管钳将结石取出。张旭等［1］报道1组26例后腹腔镜输尿管切开取石术，全部留置双J管和切口缝合，术后无1例发生漏尿。因此术中输尿管内置入支架管并缝合输尿管切口可以明显减少切口漏尿等并发症的发生。本组28例均行输尿管内留置双J管及切口连续缝合，我们认为连续缝合尿漏发生率低，且由于切口位于扩张的输尿管部，不用担心输尿管狭窄，随访亦无输尿管狭窄发生，均于3～9d拔除腹膜后引流管。

总之，采用腹腔镜手术治疗输尿管上段结石可获得类似开放手术的疗效，而且与开放手术相比，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点，是治疗上尿路结石的一个可供选择的方法。

［1］张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26 例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(6):327