陈 宇，刘传杰

(武汉市汉阳医院神经外科，湖北 武汉 430050)

高血压脑出血(HCH)病人术后再出血死亡率高，虽然有些病人可获得二次手术机会，但重残率高，是预后不良的重要原因。我们回顾性分析了我科2006年1月至2010年12月5年间96例高血压脑出血进行开颅手术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

HCH行开颅手术患者96例，其中术后再出血15例，发生率15.6%。本组男11例，女4例，年龄36～65岁，平均52岁。临床表现:再出血时意识障碍加深，骨窗压力增高，引流管中引流液颜色加深，血压升高;GCS格拉斯昏迷评分3～5分5例，5～8分9例，＞8分1例;影像学检查:均经头颅CT确诊，出血部位在原发部位12例，远隔部位3例;再出血时间:24h内10例，24～72h内3例，72h后2例。

1.2 方法

首次手术均行去骨瓣减压血肿清除术，15例再出血患者中根据血肿量及病人状况12例再次手术，3例保守治疗。

2 结果

恢复良好者5例，重残4例，植物生存1例，死亡5例。死亡原因:3例再出血因脑疝致中枢性呼吸循环衰竭死亡，2例并发多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

本组96例开颅术术后再出血15例，发生率15.6%，再出血远高于同期非高血压脑出血开颅手术病人，现将其再出血原因及防治措施分析总结如下。

3.1 高血压脑出血术后再出血的原因分析

①患者自身因素:研究发现HCH病人脑动脉末梢分支上有大量的粟粒状微型动脉瘤［1］，这些动脉瘤是潜在的出血危险因素，当血压突然升高时微型动脉瘤可破裂导致再出血，这些微型动脉瘤在开颅手术时一般并未做特殊处理。本组15例再出血病人中有6例是由于术后血压难以控制而导致，1例是由于呛咳导致血压突然升高诱发了再出血，与Charcot和Bouchard假说［1］相吻合。长期高血压的患者，脑动脉血管由于持续硬化、血管壁弹性丧失，容易导致破裂出血，而且出血后由于管壁缺乏弹性导致管腔不易回缩变小，使得出血后凝血困难，HCH后，血肿周围脑组织出现水肿，使得周围脆硬小动脉受到推移牵拉导致再次出血。我们在本组15例HCH术后再出血的病人中有10例术中见到脑血管僵硬发白，甚至有粥样硬化斑。另外，绝大部分高血压患者年龄都偏大，病程比较长，还有些病人合并冠心病、肝功能不全等疾病服用抗凝药导致凝血功能障碍，都易导致反复出血。②手术因素:术中止血不可靠，技术操作不熟练，血肿位置较深，手术视野暴露不充分，术中未能将活动性出血电凝彻底止血，仅靠明胶海绵压迫止血;过度过快清除血肿，血肿腔周围脑组织塌陷，毛细血管压力差增大，导致形成新的血肿，术中吸引器吸力过大，盲目吸引，过度牵拉脑组织，造成新的出血。③血压波动:术中术后血压骤升时，脑血流量急剧增加，脑灌注压增大，致本已闭塞的血管破口或断端再次出血。从本组病例中再出血的时间看，再出血15例中有13例发生在72h内，我们认为术中术后患者原有血压较高且波动大难以控制是主要原因，麻醉苏醒、切口疼痛、气管插管难以耐受、气管切开、翻身或吸痰刺激、情绪波动烦躁不安、尿潴留、便秘、肺部感染癫痫发作等增加术后再出血的危险。④手术时机:高血压脑出血发病后，超早期手术治疗，或增加再出血风险［2］。6h内原发出血血管及血肿腔周围受损的小血管出血未稳定，本组有5例均在超早期进行手术后出现术后再出血。⑤术后体位:出血量较大的患者，血肿清除后留有较大残腔，当大幅度翻动、躁动不安(如猛烈摇头、咳嗽)，造成脑组织移位，过度牵拉，血管撕裂出血，增加了术后再出血的可能性［3］。本组3例因给患者翻身拍背幅度过大病人呛咳再出血。⑥甘露醇使用不当:术后过早大量应用甘露醇使颅内压进一步下降，压迫止血作用减弱，同时甘露醇的应用早期可使血容量短暂性增加，血压升高诱发出血。本组有2例再出血可能与早期大量应用甘露醇有关。

3.2 高血压脑出血术后再出血的防治措施

①手术操作:保证视野暴露充分及清晰，操作手法轻柔细腻，有条件者应在显微镜下操作。圆型切除部分脑皮层，以扩大视野，方便止血操作。对于血肿腔大者，血肿腔壁不应清除干净，以免造成新的组织创面，增加止血难度;底部血块及粘连过紧的小血块不应强行清除，一般清除血肿60%左右，达到明显降低局部脑压即可［4］。清除血肿的过程中血肿壁的动脉性出血用双极电凝凝固止血;血肿壁的静脉性出血可用明胶海绵压迫止血。我们认为在清除血肿过程中静脉性出血点也尽量用双极电凝凝固，因为双极电凝凝固止血比明胶海绵更彻底，可减少术后再出血的机率。尽量找到原发出血的血管，并连同周围受损的出血血管一并灼闭，以求止血彻底。手术中血肿腔填塞适量的明胶海绵，之后注水可以减小压力梯度，可降低再出血的几率。②保持术中术后血压稳定:高舒张压是引起高血压脑出血术后再出血发生的主要危险因素［5］。对于顽固高血压患者可静滴硝酸甘油或硝普钠，应使用微量泵控制输液速度，密切监测血压变化。3d后留置胃管鼻饲降压药物，选用合适有效的药物联合用药把血压控制在安全范围(160/95mmHg以下)［6］，避免大幅度波动。我们认为，术中关颅前应将血压提升至较基础值稍高水平，如发现有出血情况，应彻底止血后再关颅。术后不宜马上行麻醉复苏，患者处于麻醉状态带气管插管用呼吸机支持通气，使用镇静药物，避免因麻醉苏醒及不能耐受气管插管而引起躁动;估计昏迷时间长者应尽早行气管切开，避免患者肺部感染咳嗽引起血压波动。③选择合适的手术时机:血肿量较大出现危及生命的脑疝，应以挽救生命为主，尽早手术，除此之外，手术应在发病6～7h后进行。这样出血已稳定，原发出血血管及血肿腔周围受损的小血管已形成较牢固的血栓，手术清除血肿较容易，术后再出血的机会明显减少。④合理使用甘露醇:若减压充分，在术后早期(6～8 h)可暂不应用甘露醇。要根据颅内压情况酌情使用，坚持少量多次原则，减少颅内压的波动。⑤术后护理谨慎，术后病人尽量减少体位改变，可用气垫床，术后平卧位或健侧卧位较合适。尤其是减压彻底、血肿残腔大的病人，术后2～3d内翻身吸痰动作应轻柔缓慢。⑥术后并发症的控制:术后加强翻身拍背雾化排痰，选用敏感抗生素预防肺部感染，常规使用抗癫痫药物预防癫痫发作。

总之，通过本组病例我们认为，只有加强对高血压脑出血术后再出血原因的认识才能采取相应措施，尽可能避免它的发生。同时，术后一旦发现再出血应立即采取积极有效的措施，才能最大限度降低患者致残率、死亡率，提高患者的预后。

［1］刘承基.脑血管病的外科治疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，1987:243

［2］秦家振，李运军，罗永春，等.高血压脑出血术后再出血原因分析及对策［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7(2):178

［3］赵继宗.神经外科手术精要与并发症［M］.北京:北京大学医学出版社，2004:208

［4］周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2001:800

［5］Leira R，Davalos A，Silvay，et al.Early neurologic deterioration in intracerbral hemorrhage:pictors and associated factors［J］.Neurology，2004，63(3):461

［6］高晓兰，胡长海，杨卿，等.高血压性脑出血再发生的危险因素分析［J］.中华神经外科杂志，1999，15(3):155