吴宁波

河南巩义市涉村卫生院外科 巩义 451275

急性阑尾炎合并右侧肾积水临床较少见，1997－01～2010－10，我院共收治急性阑尾炎420例其中18例合并右侧肾积水，发病率为4.4%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例;年龄8～52岁，平均29岁。临床主要表现右下腹压痛、腰部有或无压痛。实验室检查:WBC＞10.0×109个/L，尿:红细胞(1+～3+)，白细胞(1+～2+)。B超显示:肾盂扩张、积水，无结石影像。行阑尾切除术，术后诊断:化脓性阑尾炎12例，坏疽性阑尾炎6例。给予抗感染、支持及对症治疗1周后出院。1周后随访:15例患者腹痛、腰痛等症状消失，血尿常规化验正常。B超示:肾积水消失。18例中行静脉肾盂造影10例，均肾脏显影良好，无肾盂扩张，积水。其他3例失随访。

1.2 典型病例 (1)患者李某，男，19岁，住院号20071228。2007－09－29，以“阵发性右下腹疼痛2 d”为主诉入院。检查:T 37℃，神志清，精神差，急性病容，痛苦貌，仰卧位，体检合作。全身皮肤黏膜无苍白，浅表淋巴结不肿大，心肺正常。腹部平坦，右下腹腹肌紧张，麦氏点压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，结肠充气试验阳性，肠鸣音正常。腰部无肿块，无压痛。WBC 15.6 ×109个/L，N 92%，L 19%，RBC 4.2 ×1012个/L。尿分析:有少许红细胞。腹部B超显示右肾积水(左肾大小正常，被膜光滑，实质回声均匀，集合系统分离，肾盂扩张0.7 cm)。术前诊断:急性化脓性阑尾炎并右肾积水。急诊手术，术中见右髂窝内有乳白色脓液约20 mL，阑尾与大网膜粘连，分离粘连后阑尾3.7 cm×0.7 cm大小，末端呈黑色。术中诊断:急性坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术，术后抗感染、支持、对症治疗1周，痊愈出院。(2)患者翟某，男，43岁，住院号20072653。2009－08－04，以“阵发性右下腹疼痛2 d”为主诉入院，检查:T 38.3℃，神志清，精神差，痛苦表情，自主体位，体检合作。心肺正常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右下腹压痛，无反跳痛，腰大肌试验阳性，肠鸣音正常。右侧腰部有压痛，未触及肿块，肾区有叩击痛，脊柱生理弯曲存在，活动正常，WBC 12.0 ×109个/L，N 75%，L 18%，RBC 4.5 ×1012个/L。尿分析:红细胞++，白细胞+。B超示:右肾盂扩张积水。入院诊断:右侧泌尿系感染。给予菌必治针2 g，甲硝唑溶液250 mL静滴2次/d，连续2 d，体温升至38.7℃，腹痛无缓解，伴恶心、呕吐，右下腹压痛，反跳痛明显。剖腹探查显示阑尾盲肠后位，已化脓，与后腹膜粘连。诊断:急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，术后1周症状消失，痊愈出院。

2 讨论

2.1 肾积水原因 肾盂扩张积水的病理基础是泌尿系统梗阻，尿路梗阻后，梗阻以上尿路的流体静压增高，梗阻以上尿路扩张，尿液的生成和引流障碍，最终出现肾盂扩张和肾积水。尿路梗阻大多由以下原因形成:(1)后天获得性梗阻:①炎症后或缺血的瘢痕导致局部固定。②膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。③肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。④异位肾脏(游走肾)。⑤结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。(2)外来病因造成的梗阻:包括动脉、静脉的病灶;女性生殖系统病变;盆腔的肿瘤、炎症;胃肠道病变;腹膜后病变(包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等)。(3)下尿路的各种疾病造成的梗阻:如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水［1］。

原发性肾积水发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适。当肾积水达严重程度时，腹部可出现包块，经过若干时间后，排出大量尿液，疼痛缓解，腰腹部包块明显缩小怀消失。继发性肾积水多数表现为原发病变的症状和体征，很少出现肾积水的病象。上尿路梗阻如结石、炎症等致急性梗阻时，可出现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿及肾区压痛等，有的仅出现腰腹部包块或无任何临床症状，常为B超检查发现［2］。

肾积水临床上常见的原因有输尿管结石、泌尿系感染、结核、外伤性狭窄、肿瘤等，最常见为输尿管结石，但临床上不乏有急性阑尾炎合并肾盂积水病例，为防止漏治、误诊、误治，关键是不能忽视。

2.2 阑尾炎合并肾积水的原因 阑尾化脓时，尤其是盲肠后位阑尾出现感染，局部炎症反应明显，甚至有粘连和包块形成，可刺激或压迫右侧输尿管，引起右侧输尿管炎，输尿管壁出现急性水肿反应，严重者管腔水肿性狭窄，造成尿路梗阻，可导致肾盂扩张积水，多数为急性轻度肾积水，B超、血尿分析等可发现异常［3］。

2.3 本病特点 (1)儿童及壮年因阑尾淋巴组织发达，故阑尾感染时多炎症反应强烈，易合并肾积水。但阑尾炎所致的肾积水时间短，腰部多无肿块。(2)临床上诊断急性阑尾炎时要考虑有无肾积水，需详细询问腹部及泌尿系统病史，认真做好腹部、腰部的物理检查，仔细分析B超及化验血尿等辅助检查结果，防止漏诊。(3)有腹痛、少尿等病史，B超示肾积水，要做好鉴别诊断，查明肾积水原因，要考虑是阑尾炎引起的还是其他病因所致，具体的病变部位，肾积水的程度，有无感染及肾功能损害的情况。诊断决定治疗，诊断不同治疗方式也不同。(4)阑尾炎早期及时有效的抗感染及去除病因(主要为手术)治疗，能不影响或少影响输尿管的正常排尿功能，尿路梗阻多不出现或出现程度较轻，肾脏解剖结构及功能不受大的影响，能防止肾积水的形成或形成的积水能尽快解除，所以早期及时正确诊治阑尾炎，对防治尿路梗阻导致的肾积水具有重要意义。

［1］吴阶平.泌尿外科［M］.济南:山东科学技术出版社，1992:272－287.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:467－468.

［3］张清洲.急性阑尾炎伴轻度肾积水［J］.中国超声医学杂志，1994:10:35.