陈森林

医院船外科治疗的一些思考

陈森林

医院船;损伤控制手术;快速康复外科

当今外科治疗的最佳模式——精确治疗成为追求目标。精确治疗则必须符合科学救治且创伤最小。医院船作为医疗活动的一种新型载体,是海上医疗保障的主平台,在现代海战与突发灾害救治中的作用正日益受到重视。医院船担负着平战结合救治任务,包括战时救治、非战争军事行动的救治以及平时的医疗服务。如何更好地发挥外科治疗在医院船的作用值得思考与探索。

在战时,由于各种创伤批量伤员的形成,因此必须树立以手术为中心的批量伤员救治理念,但在外科治疗环节,科学救治必须遵循损伤控制 (damage control surgery,DCS)的外科理论。

DCS一词最早源于美国海军,是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则[1]。例如,早期肝损伤的处理用纱布填塞止血,这就是损伤控制的雏形。在严重多发伤、复合伤救治时开始主动实施分期手术,即早期的简单控制手术,随后的 ICU复苏和有计划的再次确定性手术[2],DCS的合理应用有效降低了严重创伤伤员的死亡率。具体内容包括：第一阶段的立即手术,用最简单的方法控制出血和污染;第二阶段的重症监护室复苏,包括纠正低温,凝血障碍和酸中毒及呼吸支持;第三阶段的当伤员条件允许时实施确定性手术。在处理复杂、严重伤情时,DCS这一概念有其特殊的重要性,其目的在于控制出血,减轻污染。出血和污染是创伤造成严重后果的始动因素,避免加重损害,迅速控制严重伤员的伤情,利于抗休克复苏,避免过多操作和延长手术时间,以免增加损伤,加重休克,从而减轻第二次损伤。严重损伤后可出现严重生理功能紊乱和机体代谢功能失调,有凝血障碍、低温、高分解代谢以及酸血症等内稳态失衡,不利于组织愈合。损伤 (钝伤、火器伤)部位的组织在伤后短期内损害病变在继续发展中,影响修复和愈合。正确认识严重损伤后机体的病理生理改变是理解损伤控制性手术的基础,伤员整体情况稳定后将有利于确定性手术的实施,可能降低死亡率与并发症的发生率,便于及早后送,改变了以往在早期进行复杂、完整手术的策略。损伤控制性手术理念在创伤处理中得到广泛的应用并取得满意效果,目前更多地应用于日常较严重的创伤救治中。所以,可以说 DCS理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个飞跃。因此,建立模拟伤员模型,主动地将外科治疗DCS理论贯穿到医院船救治训练中值得重视与进一步研究。

[1] 王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1)：32-35.

[2] 孙备,李德辉,姜洪池.实施损伤控制性手术的理论基础[J].中国实用外科杂志,2007,27(1)：33-35.

[3] 尹大龙,刘连新,张树庚,等.快速康复外科的临床应用及其前景[J].中华外科杂志,2008,46(5)：323-325.

[4] 姜洪池,孙备,王刚.快速康复外科的新理念值得重视[J].中华外科杂志,2007,45(9)：577-579.

R821.89

B

1009-0754(2011)04-0222-02

200081 上海,解放军第四一一医院

在平时的医院船执行医疗服务中应推崇快速康复外科 (fast-track surgery,FTS)理念。快速康复外科是指为了加快择期手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施,其核心是减少患者的创伤和应激损害,主要包括快速通道麻醉 (fast-track anesthesia,FTA)、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理 (如术后早期进食、运动、心理护理),优化的麻醉方法和微创的手术方式都能极大地减轻对患者的打击和其应激反应,改善预后。降低应激反应的最佳方法是微创外科技术,它体现了以最小的创伤、精准的操作及防护对机体正常解剖生理状态干扰损伤最小的理念。近年来,随着微创外科技术的迅速发展,微创理念越来越深入人心。无论外科哪个领域,发展到何时,实施何种手术,微创观念都应予以重视和贯彻。腹腔镜技术只是微创外科技术的代表,而综合无血手术野技术、注重切口入路与整体损伤比、Addision镊的应用、选择最佳手术方式等微创理念的认真实践也对缩短术后住院时间,加快康复起到至关重要的作用[3]。以腔镜为手段的外科治疗在迅速地发展,几乎在外科各专业领域都可见其身影。腹腔镜下的普外、肝胆、妇科手术,泌尿外科腔镜下的腔道手术,血管外科的腔内隔绝手术,骨关节镜、椎间盘镜、胸腔镜等应用以及传统内镜下拓展的治疗措施 (消化道息肉、腺瘤、早期癌的切除、EMR、ENBD等),还有颅脑外科立体定向下引流、区域毁损,超声、CT引导下的微创治疗等等均属于 FTS范畴,而且这一范畴的内涵还在不断地扩展,只要患者围手术期处理的远、近期疗效不低于或优于传统治疗方法,任何促进患者快速康复的措施都应归属于 FTS的范畴之内[4],这种外科治疗手段具有创伤小、痛苦小、恢复快的特点,且治疗精准,代表着当今外科治疗发展的一个重要方向。在 FTS的临床实践过程中,始终遵循“3无”(无菌、无痛、无创)原则,始终贯彻微创观念和使用微创技术,让患者具有最佳的内环境稳定状态、最轻的炎症反应、最理想的手术效果、最小的创痛和最短的住院时间,更好地促进患者早日康复[4]。将患者的创伤最小化,效益最大化是我们不懈的追求,在对传统的模式进行变革的情况下,FTS的提出更具有现实意义。随着 FTS的内容不断完善,其原则和方法已经且会进一步应用于外科治疗的各个领域,FTS的发展也是现代医学发展的必然,尤其符合医院船执行医疗服务的自身特点和要求。因此,在平时的医院船执行医疗服务中应努力尝试FTS的治疗手段,且不断总结完善。

2011-02-28)

(本文编辑：彭润松)