李淑梅 杨小敏 熊艳 雷芳

大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹是药物性皮炎中最严重的一型，单纯的重症药疹死亡率高达50%以上，若同时合并其它严重的基础疾病则死亡率更高［1］。我科于2011年3月8日收治了1例系统性红斑狼疮并发大疱性表皮松解萎缩坏死型患者，该患者除了存在大面积皮肤粘膜松解、剥脱等重症药疹的特点外，还存在长期使用激素及免疫抑制剂和严重的低蛋白血症和水肿等复杂因素。科室医护人员通力合作，从预防和控制感染入手，通过精心治疗和护理，取得了满意的治疗效果，患者住院32天痊愈出院，现将护理体会报告如下:

临床资料

患者，女性，29岁，住院号:2011007781，因反复颜面蝶形红斑3年，水肿1月，起疹3天，于2011年3月8日步行入院，患者3年前，在我科诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予激素、环磷酰胺等治疗好转出院，后一直小剂量激素维持，病情稳定，2月8日因自行停药3天，水肿复发，再次住院治疗，经强的松55mg Qd治疗，水肿好转出院，3月5日因咳嗽、发热在当地予头孢类抗生素抗感染及氨基比林肌注退热处理，输液后当晚出现皮疹，再当地予抗过敏治疗，皮疹进行性加重而住院，查体:T39℃，P110次/分，R21次/分，BP120/80mmHg，神清，精神差，头面部、颈部、躯干可见大小一致的斑疹、斑丘疹，周边呈淡红色、中央呈紫红色，部分中央可见水泡，腹部可见典型的靶形损害，口周可见3个大小约1 cm ×2 cm，2 cm ×3 cm，0.5 cm ×1 cm大小的脓疱，疱壁较厚，尼氏征阴性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查:尿蛋白(+++)，尿潜血(+++)，血红蛋白 92g/L，血沉55mm/h，总 蛋 白 37.6 g/L，白 蛋 白 19.7 g/L，球蛋白17.9 g/L，补体 C3 0.32 g/L，补体 C4 62 mg/L，超敏 C 反应蛋白35.2 mg/L，钙1.56 mmol/L，尿酸473 umol/L，抗核抗体 1:10000，抗 ds-DNA1:320，抗Nrnp/sm阳性，抗SSA及抗SSB均阳性，3月9日病情迅速进展，患者头面部，躯干，四肢可见泛发性暗红斑，融合成片，尼氏征阳性，面颈部可见大小不一形状不规则的水疱，疱壁薄，尼氏征阳性。入院诊断考虑为:1、系统性红斑狼疮，2、狼疮性肾炎，3、大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹，引起药疹的原因考虑为头孢类抗生素，入院后立即停用可疑致敏药物，并予以甲基强的松龙及免疫球蛋白冲击治疗，同时，通过对皮损予以特殊护理，加强局部清创换药，坚持无菌操作，紫外线定期消毒，指导低盐优质蛋白、高维生素、高热量饮食，并予以心理疏导等护理措施的实施，患者未出现严重感染等并发症，住院32天，顺利痊愈出院。

护理措施

1.一般护理:患者置单人病房，保持病室空气新鲜，保持适宜的温度及湿度(温度22～24℃，湿度50% ～60%)，减少探视，紫外线消毒每日2次，每次30分钟，"84"液湿拖地板2次/日。护理人员在执行各项护理操作时，严格遵循无菌原则，换药时戴口罩、无菌手套，防止医源性感染。床单、被套、衣裤经过灭菌处理并随脏随换。会阴护理每日1次。

2.饮食护理:充足的营养对疾病的转归至关重要。患者皮损面积大，创面渗出多，造成体液及蛋白的大量丢失，应给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，并鼓励患者多饮水，加速有毒物质的排泄。

3.口腔护理:口腔是念珠菌寄生、繁殖的重要场所，加强口腔护理，可减少条件致病菌感染的机会［2］。用5%碳酸氢钠溶液于饭前、饭后及临睡前漱口，保持口腔清洁。口腔黏膜有白斑、糜烂或溃疡时，用制霉菌素片10片碾碎调入生理盐水30ml中，每日口腔护理2次。

4.皮肤护理:皮肤创面是细菌浸入的主要途径，护理人员应根据皮肤损害的不同阶段，不同部位采取不同的处理方法［3］。对于大水疱，应尽量将水疱疱液抽净，保持疱壁完整，清除坏死性疱壁。对于已结痂的皮损，大片结痂脱落时注意清除干净，痂皮不易脱落时不可强行撕扯。对于破溃糜烂处用利凡诺溶液湿敷，干后外涂百多邦［4］。建立静脉留置针输液来减少皮肤损害，尽量减少胶布粘贴，并留置在皮肤相对正常的部位，留置针处每日用生理盐水清洗，换药时动作要轻柔。

5.对症支持:对于患者原有的狼疮性肾损害，积极配合医生治疗原发病，指导患者正确用药，向患者详细介绍糖皮质激素的用量、用法、副作用及用药的注意事项，及时准确应用抗生素，补充白蛋白，增加机体抵抗力，正确应用抗过敏药，用药过程中密切观察患者反应及不适主诉，发现异常立即通知医生处理。

6.心理护理:因该病发病急、创伤大，常给患者带来严重的心理负担［5］。护士应及时向患者讲明该病的病因、病程、治疗方法，使患者对该病有一定了解，多于患者沟通、交流、了解病人的心理感受和需求，给予患者生活上的细心照顾，心理上的开导、劝慰，帮助患者树立战胜疾病的信心，以取得患者对治疗的积极配合。

2.7健康教育系统性红斑狼疮本身就存在皮肤损害如面部红斑，双上肢及胸骨上端皮疹，容易与药物过敏相混淆而被忽视。尤其出院后缺乏医护人员的健康指导，叮嘱患者一定牢记致敏药物名称，严禁再次使用，每次就诊时主动告知医生药物过敏史，避免滥用药物，若用药过程中突然出现皮疹，瘙痒，发热等表现立即停用，并尽早到医院就诊，避免药疹的再次发生。

小 结

通过对此例病人的成功救治，体会到系统性红斑狼疮并发大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹的护理重点应从以下几个方面入手:①及早给予足量的皮质类固醇激素及大剂量免疫球蛋白冲击治疗，对控制病情及提高抢救成功率至关重要。②加强对皮肤黏膜损害的护理，是治疗重型药疹的重要环节。③注意心理支持，消除患者的消极情绪，使之积极配合治疗，不仅能避免各种并发症的发生，还可缩短疗程，对治疗重型药疹起到积极推动作用。

致谢:本文承蒙我科王利民主治医师、皮肤科袁江医师的指导，特此致谢!

1 吴志华.现代皮肤性病学.广州:广东人民出版社，2000.184.

2 刘萍，王凤芹.大疱性表皮松解萎缩型药疹1例的护理［J］.齐鲁护理杂志 2005，11(1):50-50.

3 杨丽华，赵秀峰，陈晓华.13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理［J］.中华护理杂志，2006，41(10):911-912.

4 宋德花，杨竹娥.大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹的护理［J］.中华临床医药杂志(北京)，2003，4(15):114-114.

5 邵思敏.大疱性表皮松解坏死型药疹患者的临床护理体会［J］.按摩与康复医学，2011，2(8):41-42.