王岩

在70岁以上的冠心病患者经桡动脉行PCI术安全可靠，2006/2010年笔者通过与股动脉径路比较，探讨老年人经桡动脉穿刺行PCI术的安全性及有效性，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病治疗的重要手段之一，其穿刺途径常经股动脉穿刺，但是此法需要24 h卧床并采取被迫体位，易发生尿潴留、腰痛、穿刺部位出血等并发症。而桡动脉由于周围没有重要的神经和血管，穿刺成功率高。近年来，在临床上已逐步应用，避免了经股动脉穿刺术后长时间卧床引起的多种并发症。经桡动脉途径直接经皮冠状动脉介入诊疗已经证明较经股动脉介入诊疗，具有痛苦小，局部出血和血管并发症少，住院时间短，尤其是术后不须停用肝素抗凝治疗等诸多优点，在日本等一些国家和我国几个心脏中心已成为常规途径［1］。但由于股动脉穿刺成功率高及操作过程相对容易，大部分医院(尤其是基层医院)仍选用经股动脉途径行冠脉造影和介入治疗。本文通过比较探讨经桡动脉途径行冠脉介入诊疗的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2010年1月在我科住院治疗，已行冠脉造影或介入治疗的患者共780例，随机分为经桡动脉途径行组(A组)380例，平均年龄(78±7.3)岁;经股动脉途径组(B组)400例，平均年龄(77±7)岁。两组在性别、年龄、病情特点、术前处理比较差异无统计学意义。全部患者术前给与阿司匹林300 mg、氯比格雷300 mg口服。桡动脉组患者均为Allen试验阳性，且桡动脉搏动清楚，腕部血管走行无异常。股动脉组患者搏动无减弱，无局部杂音，髂动脉过度迂曲者应用长动脉鞘管。

1.2 方法 经桡动脉组:患者平卧手术台上，选择右侧桡动脉桡骨茎突上2 cm为穿刺点，碘伏局部消毒，利多卡因2 ml首先进行皮内注射局部麻醉，用桡动脉穿刺针穿刺桡动脉成功后送入导丝，再用1%利多卡因3 ml充分麻醉穿刺点周围至桡动脉皮下组织并经导丝插入6F桡动脉鞘，肝素3 000 u、硝酸甘油200 mg，由动脉鞘侧管注入，再送入5F左、右共用型桡动脉型冠脉造影导管行左、右冠状动脉造影，需行介入治疗者，器械据病变情况选择，导丝均选泥鳅超滑导丝。术毕即可拔管拔鞘，直接加压包扎，12 h后撤除绷带。经股动脉组:选择右股动脉、腹股沟韧带下2～3 cm为穿刺点，碘伏消毒，利多卡因5～8 ml皮内、皮下注射局部麻醉。穿刺右股动脉，导入导丝，沿导丝插入6F动脉鞘，经侧管注入肝素3 000 u，再分别插入6F造影导管至左、右冠状动脉开口行冠脉造影，需行介入治疗者，器械据病变情况选择。只行冠脉造影的患者术毕拔管拔鞘，压迫止血15～30 min，加压包扎，术后右腿制动，24 h后撤除绷带。介入治疗的患者，术后4～6 h根据活化部分凝血酶时间(APTT)酌情拔管;局部人工压迫15～30 min，至暂时去除压力无出血，以无菌纱布覆盖上压纱布卷，弹力绷带加压包扎3～6 h后撤沙袋，24 h后去除绷带，术侧下肢制动6～12 h。

1.3 判定标准 两组均观察手术成功率、并发症发生率及手术操作时间并进行对照研究。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术成功率:两组患者中性别、年龄、危险因素、冠状动脉病变类型、范围、程度、指引导管及导丝、球囊、支架到位情况、术后残余狭窄程度均差异无统计学意义(P＞0.05)。B组380例患者中361例获成功，手术成功率95%，其中15例造影钢丝通过头臂干困难，嘱患者深吸气或改泥鳅导丝均获成功，5例前三叉病变考虑必须行双球囊对吻改换7F鞘管获成功。未成功病例中4例因下级医师练习穿刺未成功，导致桡动脉痉挛，反复穿刺仍未成功;6例造影钢丝通过困难，通过鞘管注入造影剂发现其中4例为桡动脉近段严重扭曲，另2例为尺动脉优势(上述造影未成功病例均改股动脉途径获得成功);4例因右冠状动脉病变复杂导致JR指引导管支撑不足，换XBRCA及AL均未成功，5例CTO病变未成功，4例病变太硬球囊扩张困难而放弃。A组400例患者中384例获成功，手术成功率96%，其中3例髂动脉扭曲用泥鳅导丝获成功，5例髂动脉扭曲换长鞘后成功。未成功病例中2例髂动脉扭曲改泥鳅导丝和长鞘均未成功，改桡动脉途径获得成功，2例腹主动脉严重扭曲导致造影导管随之扭曲而操作导管困难，造影结束后改桡动脉途径PCI获成功，4例CTO病变未成功。两组手术成功率差异无统计学意义，P＞0.05。穿刺部位并发症:B组中术后穿刺局部疼痛不适3例，对症处理后好转;形成小血肿1例，经重新包扎于数小时内好转;局部皮下小范围瘀斑3例，未特殊处理均3 d内消失;患者无特殊局部不适，故未行超声检查确诊有无桡动脉闭塞;未见前臂骨筋膜室综合征等严重局部并发症发生。A组腰痛、腹股沟处疼痛6例，其中2例皮下注射止痛药物后好转;迷走神经反射2例，予阿托品静脉注射后好转;皮下血肿然后转变成瘀斑6例，单纯瘀斑2例，假性动脉瘤3例，未予特殊处理均好转;未见后腹膜大出血、动静脉瘘等严重局部并发症发生。A组和B组穿刺局部并发症率差异有统计学意义，P＜0.01。两组PCI过程中均无死亡、急性心肌梗死、急性心包填塞等严重并发症，半年内患者回院或电话随访心血管严重不良事件(MACE)发生率亦无统计学差异。操作时间:平均CAG操作时间B组(16.6±7.4)min，A 组(14.1±5.5)min，虽差异无统计学意义，但B组平均CAG操作时间仍比A组有稍长趋势。

3 讨论

1989年Campeau首次报道经桡动脉途径冠状动脉造影(TRCAG)以来，TRCAG及经桡动脉途径冠状动脉介入治疗(TRI)技术、器械不断成熟与改进，使TRCAG和TRI被越来越多的心血管介入医生接受。从解剖上看，桡动脉位置较表浅而容易触摸并可提高穿刺成功率;其外侧有桡骨茎突而容易压迫止血;桡动脉周围无重要血管和神经，不易造成血管和神经的损伤;前臂和手掌由尺桡动脉双重供血，即使因桡动脉相对股动脉较细小而可能会闭塞，亦不会引起前臂和手掌的缺血。且术后活动不受限制，患者易于接受，术后可立即拔管尤其对不宜或不能坚持卧床患者，经桡动脉途径有经股动脉途径更明显的优势。经桡动脉途径具有创伤小、患者痛苦少、局部并发症少、不需强制卧床、可连续使用肝素等优点，成功率及操作时间与经股动脉途径相似，并发症发生率相对较低经股动脉径路是行CA G和PCI的经典途径，但不是最理想的入路，局部损伤可导致血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤手术后并发症发生率高，且长时间卧床制动可导致患者严重不适，腰痛、尿潴留、深静脉血栓形成，住院时间长等痛苦［2］，术后采用手工压迫止血也大大增加了医护人员的工作量，血管闭合器系统能够缩短止血时间，并可减轻医生工作负担，但价格昂贵且无法降低血管并发症［3］。

因此，经桡动脉入路行CA G和PCI是诊疗方法的一次重要创新，该方法安全有效，由于桡动脉位置表浅，无重要血管神经伴行，管径细、易于压迫止血，术后并发症较少，且术后立刻拔除鞘管，无需卧床制动，可有效地减少经股动脉入路产生的不良影响，因此被越来越多的介入医生和患者接受［4］。

本结果还显示，桡动脉组动脉穿刺时间虽长于股动脉组，但由于术后包扎所用时间较短，因而两组总的手术时间差异无统计学意义。本资料X线曝光时间显著延长，虽然差异无统计学意义，但是表明了经桡动脉途径手术需要术者提高技术熟练程度，维护患者和术者的身体健康。桡动脉组造影剂用量有增多的趋势，无统计学差异，对老年患者可能会增加肾脏负担，损害肾功能，易导致造影剂肾病的发生。因此术前对老年患者肾功能评价，术前术后进行水化治疗均有利于减少造影剂对肾脏的损害。本结果表明在老年冠心病患者中开展经桡动脉途径

冠脉介入治疗有较大的临床价值，但是，桡动脉途径穿刺失败率高，曝光时间长［1-4］。

［1］Onnor CM，Friesinger C.Aging and the heart.In:TopolE.Textbookof cardi-ovascularmedicine.Ph iladel phia:Lippin cot tRaven Pub-lishers，1998:817-840.

［2］周玉杰，马长生，霍勇，等.经桡动脉冠心病介入治疗.北京:人民卫生出版社，2006:26-37.

［3］Nikolsky E，Mehran R，Halkin A，et al.1Vascular complication associated with ateriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures:a metaanalysis.J Am Coll Cardiol，2004，44(6):1200-1209.

［4］许志亮，曹兰菊，毛巧玲，等.基层医院开展经桡动脉冠状动脉造影术的临床体会.临床荟萃，2005，20(23):1349-13501.