方颖

瘢痕子宫指前次剖宫产，肌瘤核出及子宫有深达肌层的手术使子宫留存瘢痕，瘢痕子宫再次妊娠，对孕产妇身心健康有很大的影响，其分娩方式的选择成为困扰妇产科医生的难题［1］。现对我院剖宫产术后再次妊娠分娩的120例孕妇的临床资料进行回顾分析，以探讨瘢痕子宫再次妊娠如何合理选择分娩方式，降低剖宫产率，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年10月至2010年12月在我院住院分娩的瘢痕子宫再次妊娠的孕妇共120例，所有孕妇均为剖宫产术后;年龄24～39岁;孕周35～37周10例，37～42周104例，＞42周6例;子宫下段横切口118例，子宫体部纵切口2例;第一次剖宫产术前有阴道分娩史11例;本次妊娠距上次剖宫产时间1～16年，2年以下者5例，其余均在2年以上，术后均无感染病史;其中14例有术后早孕人流或药流史，6例有中期妊娠引产史。

1.2 前次剖宫产指征 对120例孕妇进行完善的检查，了解前次剖宫产的指征，胎儿窘迫35例，产程停滞29例，臀位10例，妊娠高血压疾病9例，羊水过少8例，妊娠合并其他内科疾病5例，巨大儿5例，前置胎盘3例，骨盆狭窄3例，胎盘早剥2例，过期妊娠引产失败2例，社会因素8例，先兆子宫破裂1例。

1.3 孕期管理 对120例孕妇填写高危妊娠管理卡，以进行高危妊娠管理，增加产前检查次数，由医生及孕妇和家属共同探讨分娩方式，根据宫颈评分决定终止妊娠时间，产前常规行B超检查了解子宫下段瘢痕情况，阴道试产条件:前次剖宫产为子宫下段横切口，术后无感染史，无晚期产后出血史;距前次剖宫产时间＞2年;B超提示子宫下段前壁完整无缺损，子宫下段瘢痕厚度＞3 mm，无过度变薄区;前次剖宫产指征不复存在，此次又未出现新的剖宫产指征;无严重的妊娠合并症及并发症;宫颈成熟度良好，无明显头盆不称;医院具备随时手术、输血抢救条件;孕妇愿意试产。

1.4 阴道试产的方法 向孕妇及家属详细说明阴道试产的利弊，同意者签知情同意书，试产过程中必须由有经验的助产士进行严密观察，观察孕妇的血压、脉搏、宫缩、胎心、有无压痛、产程进展，无头盆不称者可行人工破膜，同时注意羊水性状及胎心音变化，若出现胎儿宫内窘迫、产程停滞、先兆子宫破裂等情况应及时改行剖宫产;应适当利用助产技术，尽量缩短产程，宫口开大3 cm时予地西泮10 mg缓慢静脉注射，在第二产程胎头在坐骨棘水平3 cm可行胎头吸引助产;禁止加腹压，以避免引起子宫破裂;产后常规子宫肌内注射缩宫素20 U，促进子宫收缩，减少出血，产后常规行宫腔检查，了解子宫壁是否完整，了解瘢痕处有无裂伤。

2 结果

本组120例剖宫产后再次妊娠孕妇中，阴道试产98例，阴道分娩72例，阴道试产成功率为78%，其中自然产60例，阴道助产12例，产后出血量110～550 ml，产后探查宫腔均未发现子宫破裂;新生儿体重2.6～3.7 kg，轻度窒息3例，其余均正常;试产过程中改行剖宫产26例，其中胎儿宫内窘迫10例，相对头盆不称7例，拒绝继续试产者8例，先兆子宫破裂1例;120例剖宫产再次妊娠孕妇中，行再次剖宫产48例，剖宫产率为42%，产后出血量180～750 ml，术中1例瘢痕不完全破裂，新生儿体重2.6～4.7 kg，轻度窒息4例，其余均正常。

3 讨论

3.1 影响分娩方式的因素 前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，再妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属经济基础，临床医师过分强调子宫破裂的危险性，使患方失去试产的信心，医患双方对风险的承受能力均是影响选择分娩方式的因素［2］。子宫切口愈合不良者易发生子宫破裂，对此类病例倾向于选择剖宫产，另外因阴道试产的不可预测性及手术的安全性，使较多的孕妇选择剖宫产。

3.2 详细了解首次剖宫产的情况，正确的首次手术指征及时机，控制感染和改善全身营养，是保证子宫切口良好愈合的条件［3］;因为剖宫产术后2～3年子宫瘢痕的肌肉化程度达到最佳状态，应在剖宫产术后2～3年受孕;剖宫产手术不是绝对安全的分娩方式;再次剖宫产是导致产后出血重要因素，二次剖宫产术中出血量明显高于阴道分娩;还可导致新生儿剖宫产综合征;剖宫产术后流血时间长，肠粘连等并发症多;应尽量降低再次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征，应鼓励符合阴道试产条件者进行阴道试产;适当地利用助产技术，尽量缩短产程。在阴道试产中当宫口开大3 cm时，常规给安定10 mg缓慢静脉推注，第2产程适当增加胎头吸引器的应用;产后观察阴道出血情况，检查宫腔是否完整、宫壁是否缺损、子宫前壁有无裂开。

总之，对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应综合考虑，对符合阴道试产条件的孕妇，提供阴道试产机会，降低剖宫产率。

［1］王晓丽.瘢痕子宫分娩方式的选择分析.赤峰学院学报，2010，26(4):38.

［2］刘群香.瘢痕子宫妊娠分娩方式的探讨.中国医药导报，2010，7(13):197-198.

［3］梅丽君.剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择.中国现代医生，2009，48(32):152.