张本立 李林军 赵云昌 骆雷锋 刘大栋 牛辉

近几年来，脊柱结核发病率呈逐年上升趋势，虽然保守疗法可以治愈大部分脊柱结核患者，但后凸畸形和迟发性神经损伤时有发生［1］。脊柱结核一旦发生常常侵犯单个椎间盘及相邻椎体，椎体前、中部是发生骨质破坏的主要部位，而椎板、椎弓根、棘突等后结构常常完好［2，5］。目前，下腰椎结核的手术入路及手术方式有较多种可供选择。我院2005年3月至2010年2月对26例腰椎结核患者实施一期后路内固定、前路病灶清除、自体髂骨植骨融合方式进行治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例脊柱结核患者，其中男16例，女10例，平均年龄35.8岁(21～65岁)，平均病程为10个月(6～30个月)。所有患者术前均行X线片、CT和MRI明确病变节段、椎体塌陷及骨质破坏的程度，并排除其他疾病。术前影像学资料显示病变节段椎体及椎间盘损坏明显，塌陷椎间隙变窄，椎体后凸畸形及脊髓受压，椎旁及死骨脓肿形成。患者术前均有不同程度的腰痛症状，用疼痛视觉模拟标尺法(VAS)进行评分，平均得分7.6分(6～10分)。脊柱后凸畸形角度(Cobb角)平均为17.6°。根据Frankel标准进行分级，脊髓损害E级为16例，D级7例，C级2例，A级1例。

1.2 治疗方法 所有26例患者均排除患有粟粒性肺结核或合并浸润性肺结核的可能。术前采用四联(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核治疗，同时纠正营养不良，并嘱患者需要绝对卧床。2～3周后患者结核中毒症状减轻，并且血沉＜60 mm/h，血红蛋白＞100 g/L时方可进行手术。26例患者均采用一期后路内固定、前路病灶清除及自体髂骨植骨融合方式进行手术治疗。全麻后先行后路内固定，前路病灶清除，椎间植骨。切开肌肉，切除与病椎相连的肋骨，吸尽脓液、刮除死骨及坏死组织。后路手术为俯卧位，前路手术为仰卧位，取自体髂骨作为植骨材料。术后卧床8周，行四肢及腰背肌锻炼、负重站立训练，抗结核18个月，定期复查肝肾功能、血沉、CT、MRI和 X 线片。

2 结果

全部26例患者手术切口及引流管切口的愈合等级均为甲级，完成植骨融合，无局部复发，与术前相比，术后平均Cobb角为3.0°，通过手术纠正了20.6°。通过VAS评分为2.4分(0～3分)，术后患者的腰痛症状得到改善。术后12个月23例患者神经功能Frankel E级，2例由术前Frankel C级恢复至D级，1例A级，复查术后血沉，结果正常。随访9～41个月，平均24.2个月，所有患者全部治愈，未发现结核复发。

3 讨论

手术入路可分为三种，前方入路、后方入路以及前后联合入路。后路手术难于清除前方脓肿，不能彻底清除死骨病灶，造成后部结构的破坏，而致使脊柱不稳。前路手术可彻底清除脓肿、死骨、坏死椎间盘等，缺损骨质可通过植骨形成支撑，方便后凸畸形矫正［6，7］。前路病灶清除植骨融合固定术会增加术后感染的风险，引起植骨块吸收、移位、断裂，内固定松动或脱落等后果。单纯植骨因缺乏有效固定，也易导致植骨块移位、吸收、断裂等后果［7，8］。然而，前后路联合手术即前路病灶清除、植骨融合，后路内固定融合术，它的融合节段能够得到坚强可靠的固定，便于植骨融合，而且易于矫正后凸畸形，同时避免内植物和结核病灶直接接触，结核复发、术后感染或植骨不融合发生的可能性极小。

本组26例患者顺利完成植骨融合，所有患者全部治愈，未发现结核复发、术后感染或植骨不融合现象，说明前后路联合术式的植骨融合率和临床满意度较高，是治疗腰椎结核安全又有效的方法。

［1］朱泽章，邱勇，王斌，等.经腹直肌内缘腹膜后入路行L3-S1结核病灶清除术.中国脊柱脊髓杂志，2007，17:405-4081.

［2］马远征，陈兴，薛海滨，等.后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志，2002，4:254-257.

［3］Karaeminogullari O，Aydinli U，Ozerdemoglu R，et al.Tuberculosis of the lumbar spine:outcomes after combined treatment of two drug therapy and surgery.Orthopedics，2007，30:55-591.

［4］罗飞，许建中，王序全，等.三种颈椎前路内固定装置对术后脊柱稳定性的作用.中国临床康复，2003，7(20):28-30.

［5］叶永平，符臣学，袁俊，等.胸腰椎结核的前路手术治疗探讨.中国矫形外科杂志，2007，15:355-3581.

［6］Gautam R Z，Satyen S M.Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)and posterior instrumentation.J Spinal Disord Tech，2009，22:257-2621.

［7］宋滇文，贾连顺，袁文，等.一期前后联合入路手术治疗胸腰椎脊柱结核.脊柱外科杂志，2006，4:329-3321.

［8］张宏其，龙文荣，邓展生，等.一期前后方融合后路内固定治疗高胸段多椎体脊柱结核.中华骨科杂志，2005，25(1):86-91.