伽俊凤

本文对69例大叶性肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，以探讨儿童大叶性肺炎的临床特点及治疗转归。

1 临床资料

1.1 一般资料 2007年1月至2010年5月在我院接受诊疗的69例大叶性肺炎患儿。均有呼吸道症状，X线胸片均呈肺叶或节段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变。69例中男42例，女27例。年龄2月至13岁;其中＜1岁6例，1～3岁8例，＞3～7岁14例，＞7～12岁28例，＞12岁13例。发病时间:春季23例，夏季12例，秋季10例，冬季24例。入院前病程最短1 d，最长1月。农村患儿41例，城市患儿28例。

1.2 临床表现 咳嗽54例。体温正常9例。发热60例。热程平均7 d，热型多不规则。胸痛10例。轻度呼吸困难12例。各型皮疹6例。入院时查体一般状态欠佳，感染中毒症状较重。40例入院时病变部位听诊呼吸音减弱，14例呼吸音粗，无啰音。15例可闻及干湿性啰音。46例病变部位叩诊呈浊音。

1.3 实验室检查

1.3.1 血清学检查 所有患儿入院当天或第2天均行外周血象检查，其中白细胞计数(WBC):(4～10)×109/L 14例，＜4×109/L 2例，(＞10～30)×109/L 43例，＞30×109/L 10例。中性粒细胞＞0.8042例。特异性MP-Igm阳性20例。69例均检测血CRP，69例均＞8.2 mg/L，降钙素原(PCT)检测36例，＜0.5 mg/ml 10例，＜0.5～2 mg/ml 26例。

1.3.2 影像学检查 69例胸片均呈肺叶或节段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变，多为单侧病变。其中右肺阴影40例(58.0%)，左肺阴影27例(39.0%)双肺阴影2例(2.90%)，其中一例为入院时为左上肺，一周后复查胸片为右上肺。

1.3.3 其他 血培养32例，阳性5例，分别为金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌各2例，表皮葡萄球菌1例。胸腔积液培养4例，均为阴性。痰培养45例，阳性27例，分别为金黄色葡萄球菌10例，肺炎链球菌10例，肺炎克雷伯杆菌3例，大肠埃希菌2例，草绿色链球菌2例

1.4 并发症 69例患儿中30例有并发症。肺内并发症5例，其中肺不张1例，胸腔积液3例，脓胸1例;肺外并发症20例(29%)，其中心肌炎8例，心力衰竭1例，肝脏损害4例，腹泻1例，各型皮疹6例。

2 治疗及转归

入院后确诊为大叶性肺炎，多采用第三代头孢类抗生素应用。如为MP-Igm阳性者，即给予阿奇霉素针10 mg(/kg·d);连用5～7 d，停药3～4 d后采用序贯疗法，总疗程3～4周。实验室检查结果提示存在细菌感染者，单纯静脉滴注阿奇霉素针3～5 d后，临床症状缓解不明显者，则加用头孢类抗生素。应用头孢类抗生素效果欠佳，则联合应用夫西地酸钠针或阿奇霉素针。1例患儿采用头孢哌酮舒巴坦针及夫西地酸钠针抗感染治疗10 d，肺部原有片状阴影吸收不明显，但密度明显变淡，胸腔少量积液吸收，体温降至正常5 d后再次升高，复查血CRP105 mg/L，故改用美罗培南针。顽固高热不退者短期给予糖皮质激素治疗。感染中毒症状较重者，给予静脉丙种球蛋白针支持治疗。患儿热退平均时间为7 d，平均住院日为10 d，用药7～14 d复查胸片，其中肺部实变影完全吸收50例，明显好转17例，2例无变化，＞4周完全吸收18例，1例无变化转上级医院，本组无死亡病例。

3 讨论

大叶性肺炎或阶段性肺炎在儿科不多见，一般见于年龄较大及体质较强的小儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大病灶，如局限于一叶，则为大叶性肺炎，若局限于肺叶的某一段则为节段性肺炎。由于抗生素的广泛应用，典型的大叶性肺炎已较少见，多为节段性肺炎［1］。对于本病的诊断主要依据X射线表现［1］。导致发生大叶性肺炎的另一个原因是病程长，院前未进行正规治疗，机体免疫力与病菌相互作用的结果，病程在一周内者均是年长儿童。本文资料显示，以7～14岁儿童多见(共41例 占59.4%)。但婴幼儿发病有逐渐增加的趋势，常急性起病，病情重，病程相对较长。本组年龄最小2月。

根据本文资料分析，大叶性肺炎肺部体征往往不明显(有肺部啰音者占21.7%)。症状无特异性，可表现为只发热或咳嗽，或发热伴咳嗽。所以在临床工作中，遇到咳嗽1周以上者应常规拍胸片检查，无论肺部有无阳性体征;发热在3～5 d以上，无法用“上呼吸道感染”解释，也应早期拍胸片检查以利早期诊断。

本组资料中，做痰培养45例，阳性27例，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主要致病菌，与文献［1］记载一致。因为小儿多不能配合咳出肺深部痰，故在儿科做痰培养不容易做到。笔者多采用晨起时吸痰方法获取标本。较大儿童，鼓励自行咳痰。值得注意的是，肺炎支原体感染引起的大叶性肺炎。林琴［2］在2005年指出，大叶性肺炎的病原不单是肺炎链球菌，而是支原体、病毒和副流感嗜血杆菌等多种病原。国内外不断有报道，呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎有逐渐增多的趋势［3］。本组资料显示，MP-Igm阳性 20例，占29.0%，因住院期间仅化验1次MP-Igm，而抗体的产生需1～3周，故推测实际发病率更高。本组患儿用头孢类药物效果欠佳，同时缺乏支原体感染证据者，加用阿奇霉素针治疗，常取得满意疗效。肺炎支原体感染引起的大叶性肺炎常表现为“症状轻，体征重”:表现为高热消退较快，咳嗽不剧烈或仅轻咳，精神状态良好，但X线胸片示肺内炎症改变严重，可见大片实变影。本组资料缺乏血清病毒学检测。

本组资料显示，胸片中单侧病变(97%)，多于双侧(2.9%);右侧(58.0%)，多于左侧(39.0%)。常见的肺外脏器损伤中，以心肌炎、中毒性肝炎为主，但均为可逆性，预后良好。

对于大叶性肺炎的治疗，多采用头孢类抗生素联合阿奇霉素针治疗。如为支原体感染引起者即给予阿奇霉素针10 mg/(kg·d)，连用5～7 d，停药3～4 d后采用序贯疗法，效果不明显时加用头孢类抗生素，常显示良好效果，肺部病灶吸收相对较快。对于应用头孢类抗生素3～5 d，无效者，早期虽缺乏支原体感染证据，也可加用阿奇霉素针。少数患儿采用头孢类抗生素联合应用夫西地酸钠针。均取得良好疗效。

［1］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2002:1174-1185-1216-1295.

［2］林琴，余更生，田杰.儿童大叶性肺炎病原学变迁的临床分析.重庆医学，2005，34(2):214.

［3］李玉林.病理学.北京:人民卫生出版社，2004:167-168