郝转妮

手术室是医院内为患者进行手术治疗及危重患者进行抢救的特殊场所，也是整个外科的中心枢纽［1］。手术室与各个临床科室都有着密切联系，同时也存在很多不安全因素。一旦手术室护理出现差错，就会影响到各个科室，甚至影响到整个医院的声誉［2］。所以，做好手术室护理差错的预防措施，具有非常重要的临床意义。本研究中，对2010年10月至2011年10月期间，我院手术室出现的护理差错进行回顾性分析，分析其原因，并总结经验。现将结果汇报如下，以供临床参考。

1 差错发生的原因

1.1 查对不到位 接错患者，摆错手术部位;输血查对不清，导致输血错误;术中用药不详细，仅仅执行口头医嘱;器械清点不清，导致纱布或者器械遗留在患者体内。

1.2 手术护理记录单记录不到位 手术护理记录单中内容描述不清，或者与麻醉记录、手术记录存在差异。

1.3 术中医嘱记录不到位［3］手术过程中，可能会出现比较多的临时医嘱，护理人员需要明确根据医嘱进行给药。但是同一类药物可能具有多个用途，例如抗生素可以静脉给药，也可以稀释后对创面进行冲洗，还可以粉剂涂抹创面等。如果医生没有将医嘱准确、详细地进行记录，很容易造成护理在忙乱过程中，出现差错。

1.4 手术体位安置不当 手术过程中，如果体位安置不当，很容易造成局部肢体受压过久，对受压部位的血压循环造成影响，甚至引起压疮。

1.5 电灼伤 手术过程中引起电灼伤，多数与高频电刀的使用有关。……