郑 亮

浅探《金匮要略》的脾胃观※

郑 亮

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脾胃；《金匮要略》；中医病因病机学

《金匮要略》为我国现存最早的治疗杂病的专书，被誉为“方书之祖，医方之经，治疗杂病的典范”，倍受古今医家推崇，是学习中医之必读书。笔者经过培训学习，聆听名家讲解，结合自己专业实践，稍有心悟，感受仲景十分注重脾胃，现从《金匮要略》对疾病的预防、治疗及病后调护等方面，浅探仲景的“脾胃观”学术思想。

1 疾病预防 脾胃当先

仲景在《金匮要略》中提出“上工治未病”的思想，治未病主要体现在2个方面：未病先防和既病防变，这两方面与脾胃有着密切的关系：

1.1 未病先防 重视脾胃 未病先防即在疾病未发生前注意顺应四时，注重“养慎”。《金匮要略》在首篇中指出：“……服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其凑理”，强调饮食养生的重要性；在末篇又强调“凡饮食滋味，以养于生，食之有妨，反能为害”，并专设“禽兽鱼虫禁忌”和“果食菜谷禁忌”2篇，教人饮食却病之法，首尾呼应，前后皆示人养生中饮食调养，而“胃为水谷之海”，饮食入胃需脾胃的腐蚀消化、转运吸收，“脾胃”尤其重要，不仅防病需要重视脾胃，在疗疾的全过程也不可忽视，足见仲景重视脾胃之意。

1.2 既病防变，首先言脾 若已患疾病，则应在疾病初期即及时治疗，或根据疾病的传变规律预先采取措施，防止疾病的扩大蔓延。首篇中开宗明义：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，条文既可理解是举例，但也说明既病防变，则当先实脾，强调在疾病即将发生传变的关键时机调补脾胃是很有意义的，因为脾胃是后天之本，关系到人体体质的强弱、正气的盛衰，与疾病的传变有着根本的联系。

1.3 “四季脾旺”的发病观 《金匮要略》中强调“四季脾旺不受邪”，虽对“四季脾旺”历代注家各有不同的见解，但纵观仲景的学术思想，笔者认为可理解为“若一年四季脾气健旺，则不会受到邪气的侵袭”，脾胃健旺，后天气血生化之源充足，自然正气旺盛，体质强健，能抵御外邪的入侵，这是对《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干”的进一步阐述，也是仲景对发病观的高度概括，符合中医学基本思想。

2 审病辨证 重视脾胃

《金匮要略》对病因的探索是多因杂至互动的发病学观点，如气候、饮食、情志、金刃、房室等致病因素，病机归纳大体是脏腑失调、阴阳失衡、升降失常、邪正相争、气血失和等，但贯穿全文都强调脾胃这后天之本和气血等正气的强弱对病机转归的重要性。在临诊上重视按诊“趺阳脉”（主阳明经），并创造性运用腹诊，如：《腹满寒疝宿食病》篇“病者腹满，按之不痛者为虚，痛者为实”；《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉症并治》“脉微来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”；“腹满烦重”，为脾中风，“哕而腹满”为胃病。上述条文中由此可见其腹诊的部位皆在中焦脾胃所主。在病名上详尽罗列了脾胃病系统的有腹满、寒疝、宿食、呕吐、哕、下利、肠痈、黄疸、脾约、宿食、近血、远血、蛔虫等，提出了各自的治疗大法。笔者认为《金匮要略》虽是内科杂病方书大全，但研读后感到仲景审病辨证，尤其重视脾胃，“内伤脾胃，百病由生”。

3 治疗疾病 脾胃为重

3.1 治病重视脾胃的先后取舍思想 《脏腑经络先后病脉证言》“……病有急当救表救里者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”说明下利清谷不止之里证与身体疼痛之表证并见，其虚寒里证为急为重，则急当救里，待里证解除，再治表证，否则正虚难以抗邪，邪气势必蔓延，则可生亡阳虚脱之变，说明治病当重视脾胃，为后世医家“有胃气则生，无胃气则亡”、“固守一份胃气，则存一线生机”的重视脾胃价值的学术观点奠定了基础。

3.2 治疗方法

3.2.1 调治脾胃 治法丰富 纵观《金匮要略》全书提出了许多有效的调治脾胃的方法，具体概括如下：①温补中阳：人参汤；②温中散寒：附子粳米汤；③健脾利水：苓桂术甘汤、防己茯苓汤；④培土治水：甘姜苓术汤；⑤温脾摄血：黄土汤；⑥理气健脾：枳术汤；⑦调理肝脾：当归芍药散、当归散；⑧安中益气：竹皮大丸；⑨清热和胃：大黄甘草汤、茵陈蒿汤、橘皮竹茹汤；⑩导滞和胃：厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤、麻子仁丸、大黄附子汤、瓜蒂散等。可见仲景在临证时虽综观症候，权衡主次，分别论治，但调治脾胃方法丰富，在全书所有治病方法中占很大的比重，其治法方药至今也是指导现代临床的经典法则。

3.2.2 他脏病变 多从脾胃论治 ①肝病治脾：仲景指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，说明在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。其目的在使脾气充实，防止肝病蔓延。如果“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，则肝病未愈，脾病又起。仲景“肝病实脾”的学术思想直到现在仍在指导临床治疗。例如：临床上肝病病位在肝，湿热痰瘀，灼伤阴血，而致肝体亏虚，具有先传脾，后及肾的规律，脾虚往往贯穿本病全程，肝肾阴虚只在疾病末期才表现得较为突出，因而《金匮》的酸甘焦苦，健脾化湿、培土涵木法才是治疗本病的重要原则。②肾病治脾：肾着，乃寒湿痹着于腰部所致，因病不在肾本脏，而在外府肌腠经络，故其治法，不必温肾，只需使在经之寒去湿除，甘姜苓术汤重用干姜配甘草以温中散寒，茯苓配白术以健脾除湿，于是脾得温运，寒湿尽去，诸症自消，肾着可愈；因水液代谢“其本在肾，其制在脾”，肾之本脏未病，故不治肾而治脾，通过温中散寒、培土制水而达到治疗目的，五苓散等方皆是例证。③心病肺病，以实脾论；可归纳为；但实脾：人参汤证、甘草干姜汤证；实脾为主；桂枝五味甘草汤去桂加干姜、细辛汤证、泽泻汤证、茯苓杏仁甘草汤证；兼以实脾；麦门冬汤证、酸枣仁汤证、射干麻黄汤证、皂荚丸证、葶苈大枣泻肺汤证。④虚劳证：《金匮》所云虚劳是五脏气血虚损、元气虚弱、因虚成损所致的慢性衰弱性疾病，其成因可分先天肾与后天的五劳、七伤、六极等致病的重要因素，最后病机可归纳为以五脏亏损和气血阴阳虚损的诸虚不足，多因长期虚损劳伤，阴虚及阳，阳虚及阴，最后导致气血阴阳不足，治疗上有一定的困难。仲景在治疗虚劳病时首先重视补益脾胃，因脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖以养，对阴阳两虚的错综复杂病证治疗的重点是补脾胃、建中气，以达到平衡阴阳的目的。例如：虚劳里急的用小建中汤甘温建中，缓急止痛，甚者用黄芪建中汤温中补虚缓急止痛；虚劳失精，用桂枝加龙骨牡蛎汤甘温摄精及天雄散生精壮阳、脾肾双补；虚劳诸不足夹风气百疾，用薯蓣丸健脾益气，养血散风，扶正祛邪；⑤虚劳兼有有瘀血证的虚劳干血，五脏俱虚，损及脾胃，虚夹干血，脾胃虚则新血更难生，故以大黄虫丸祛瘀生新、缓中补虚；虚劳失眠酸枣仁方也用茯苓培土荣木，宁心安神；在虚劳病篇中尤其强调建中，这是因为土为万物之母，脾胃为后天之本，欲调和阴阳、求中气之立者必须以治疗脾胃的建中入手，先调补脾胃，以助化源，益其元气。尤在泾言：“欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立者，必以建中也”是仲景真意鲜明阐述。⑥吐血衄血，温脾摄之：《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》云：“吐血不止者，柏叶汤主之。”又云：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”此文虽论吐血、便血，但出血之因都是由于中气虚寒，脾不统血所致。故治疗上仲景主张温脾摄血：吐血用柏叶汤，便血用黄土汤皆是从健脾益气以达摄血之效。

3.2.3 疑难杂证 久病不愈从脾胃入手 《金匮要略》是内科杂病方书大全，所列难治性杂病如虚劳、疟母、肝着、痰饮、消渴、历节、黄疸、脏躁、积聚等病种很多，治法各异，但仲景对内伤杂病的治疗，十分重视人体正气，强调调补脾胃在内伤杂病康复中的重要性，即使在祛邪时亦不扶正气，如治疗湿病注意健脾温阳，治疗痉病顾及健脾养阴，治疗痰饮用苓桂术甘汤健脾化饮，治利用附子梗米汤扶中止利，此类病证，不胜枚举，这些疑难杂证、久病不愈皆从脾胃入手，为后世医家指导了方向。如“久病治胃”，因脾胃属土，长养万物，“得谷者昌，失谷者亡”倘若脾胃虚败，百药难治，故而凡遇疑难杂证、久病不愈从调理脾胃入手，此所谓“久病不愈从胃治，上下交损治其中。”，脾胃健旺，气血生化有源，正气来复，自能克邪制胜。这些学术思想都可追溯探源于仲景的脾胃观。

3.3 方药运用 多护脾胃

3.3.1 药物的选择 脾胃药居多 《金匮要略》正文方剂共 181首(不含附方及杂疗等三篇方剂)，所列方剂虽不多，但立法高深，选药精巧，皆可誉为经方之祖，据笔者不完全统计，其中治脾法之方剂有56首，约占31%，56方中温阳健脾方有37首，占66%。《金匮要略》用药共156种，上述56方中，归经和主治在脾胃者达43种，占总用药数的27.5%，在181方中用药可归纳为“脾胃病”常用药例如：甘草、芍药、茯苓、人参、白术、大黄、厚朴、半夏、桂枝（作温通脾阳用）、生姜、附子、大枣、黄芪、吴茱萸、陈皮、麦冬、薏苡仁、枳实、山药、乌梅、柴胡、乌头、百合、当归、菌陈、瓜蒌、梗米、山楂……在用药频率上，上列前10味药，使用率占15%～71%，为所有用药频率最高，且多为辛甘温热之调理脾胃要药，从用药中可窥见仲景对调治脾胃，尤其是温阳健脾的重视。

3.3.2 药物配伍，力避伤中 对气味甘寒燥烈、性能峻猛之方药，仲景则佐配甘味以调之，如十枣汤以肥大枣缓急解毒而护中；皂荚丸用蜜调佐枣膏；附子梗米汤以梗米、甘草、大枣建胃和中；赤丸以蜜制为丸，以防伤胃之弊；瓜蒂散配豆豉汁；又如大乌头煎、乌头汤、乌头桂枝汤、青龙汤等也都佐以甘味，以发挥甘可矫味、甘或缓急、甘或养中的作用。

3.3.3 用法用量 考虑周详 仲景组方遣药始终不忘顾护脾胃，首先表现在仲景用药精当、力专效宏。仲景之方，用药大多不超过10味，如承气汤、四逆汤、百合汤等，如此则不致药多味杂，扰乱胃气。仲景之方，主辅分明，轻、重、缓、急各有法度。急危重证每投以汤剂或煮散，取其力大效速，以便迅速祛邪以安正，如大承气汤、小承气汤、瓜蒂散；慢性缓证，即改汤为丸以缓图，因丸药量小力缓，长服不致伤损脾胃；对服药方法，《金匮要略》也是十分丰富，如凡丸散剂多配以蜜或用米饮和服，不同病证，分次服药法，服药后啜粥养胃等。

4 病愈调护 更重脾胃

病变初愈，但阴精阳气一时难复，如何促使疾病彻底平复，以杜复发，仲景仍以调养脾胃为主。再举白术散为例：孕妇素体偏于脾阳虚，寒湿内盛，以致气血生化之源不足，无以供养胎儿生长发育，而出现胎动不安之候，采用白术散健脾温中除湿安胎时，若出现心烦吐、痛等证，除用药救治外，更用小麦汁、大麦粥服之，以补益脾胃，同时强调“病虽愈，服之勿置。”后世《医宗金鉴•伤寒要决》中所言：“新愈之后，脏腑气血皆不足，营卫未通，肠胃未和，惟以白粥静养”为善。仲景对杂病护理也十分重视，其中包括有饮食调护，服药后调护等。

学习《金匮要略》，可认识到仲景对待疾病，重在预防，防病重点，重在脾旺；若已发病，视其正气盛衰而治，并强调理脾胃，创立了丰富的治疗脾胃的方法；对于其它脏腑之病，也多从脾胃论治；对疑难杂证、久病不愈对也可从脾胃入手，对在药物的选择、配伍、用法、用量、服法、服药时机、服药时间以及药后调护等方面，无不贯穿着照顾脾胃，重视胃气的“脾胃观“思想，对临床治疗疾病有很高指导意义，对我们在临床上开拓思路、提高疗效，具有重大的现实价值。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.01.004

1672-2779（2011）-01-0008-03

2010-11-12）

国家中医药管理局第二批全国中医优秀临床人才研修项目

江苏省第二中医院（210017）