运用谈判机制完善费用支付制度

制定科学合理的医疗费用支付制度和支付标准是确保医疗保险正常运行的重要环节。按照《珠海市职工医疗保险暂行规定》，经办机构需每年与定点医院签订新的社保年度协议，制定新的结算标准。在协议制定过程中，珠海市充分运用谈判机制与定点医院进行协商，使定点医院心悦诚服地接受、执行新的标准、协议。

一、主要做法

1.搜集、处理、分析数据。对上一自然年度定点医院的医保定额执行情况进行分析。分析的主要项目包括按平均定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率、专项定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率等，分析同级同类医院平均定额、同一专项定额的盈亏情况，不同级别医院的定额标准之间的差距等。

2.分析原因，判断盈亏的合理性。找出定点医院平均定额、专项定额盈亏的原因。按比例抽查相关的住院病历，分析各定额标准盈亏的原因是客观上医疗物价收费标准上调、手术方式发生了改变、选用的材料发生了变化等，还是医院把关不严，造成了不必要的浪费。

3.请专家参与分析鉴定。对一些专业性很强的项目请专家参与分析鉴定。比如对介入治疗、ICU的费用，从专家库中抽取专家组成小组或请上一级医院的专家，对相关住院病历进行检查、分析、评估，对其医疗处置是否得当、收治标准掌握是否合适、费用发生是否合理进行分析鉴定，从而保证对定额标准的调整及条件限定基本合理。……