文/晓 前

合理稳定筹资机制的要义

文/晓 前

合理稳定的筹资机制是医保制度可持续发展的须臾不可或缺的前提条件。那么，合理稳定的要义是什么，现行的筹资机制是否合理稳定，建立合理稳定的筹资机制应该从哪里下手？这是值得深入研究的问题。

合理，即合乎道理或事理。医保筹资应该合乎什么道理呢？根据我国十几年的实践和国际经验，至少应该合乎四条道理：一是筹资水平要合乎国情、国力和筹资主体经济承受能力之理，不是越高越好，但也不能过低，要以保基本为原则确定筹资标准，讲求适度，适度才合理；二是筹资渠道要合乎社会医疗保险互助共济原则之理，筹资主体的分担比例要适当，个人应当承担缴费义务，政府不可大包大揽，更不可搞“免费医疗”，讲求共济和合理分担，共济才合理；三是筹资增长要合乎经济社会发展趋势之理，尤其要建立适应财政和居民收入波动性增长的筹资增长机制，形成部分收入增长持续转化为筹资的机制通道，讲求灵活，灵活才合理；四是各项基本制度间的筹资要合乎均衡发展之理，在与经济发展状况相协调的基础上，形成合理的梯次，避免制度间的相互冲击和攀比，讲求均衡，均衡才合理。总之，适度性、共济性、灵活性和均衡性，是筹资机制合理性的四大基本要素。

稳定，是指事物的形态不易变化。筹资机制的稳定与合理密不可分，合理是稳定的基础，稳定是合理的保障。因此，筹资机制的稳定就是要通过强有力的规范以确保筹资机制合理所具备的适度性、共济性、灵活性和均衡性不易变动，其根本在于法治，即将合理的筹资机制用法律法规的形式确定下来，使之不以人的变化而变化。同时，还应建立一套标准可循、责任清晰、操作简便、渠道畅通的技术支撑和管理支撑体系，以及筹资能力强的组织支撑体系。

对照上述分析，不难看出三项基本医保制度筹资机制的合理稳定现状。可以说，职工医保筹资机制总体上是合理稳定的。尽管存在着漏保漏缴、基数不实、缺乏费率厘定机制等问题，但与职工工资挂钩的筹资比例，使用人单位和职工个人的筹资责任十分清晰，体现了互助共济和合理分担原则，且具有适应收入波动性增长的灵活性，十几年来稳健运行的实践证明这个筹资方式和比例是合适和适度的。

与职工医保相比，新农合和城居医保筹资既存在合理性不足、也存在稳定性不佳的问题。比如，新农合的财政补助已由初始的年人均10元增加到2010年的120元，而个人缴费仍为10元—30元之间不等，有些地方甚至个人不缴费或先缴后返，这种缴与不缴一个样的现象，导致个人筹资失责失度，弱化了共济原则，合理分担变成政府一方承担，使社会医疗保险制度有脱变为低水平公费医疗之忧；定额办法也使筹资机制变得僵化，难有随收入的波动性增长而持续增加筹资的灵活性，不分收入高低都按一个定额缴费，使再分配调节变得苍白无力；政府补贴的标准及其提高，全靠政府领导的重视和部门热情，而非制度性规范性保障。可见，建立合理稳定的筹资机制对于新农合和城居医保尤为迫切和重要。

以适度、共济、灵活、均衡为目标，以公平、统筹和绩效为理念，将定额增长办法改为按财政和个人收入的一定比例筹资，形成有法律保障、技术标准体系支撑和管理措施健全及组织保障得力的筹资机制，应该成为建立合理稳定筹资机制的要义所在。