张素红 李红彦 陈玉红

(河南科技大学第一附属医院手术室 河南洛阳 471003)

随着护理质量的不断提高,人民法律意识的不断增加,我院根据手术室护理不良事件种类的报表,提出整改措施方案,要求一般的不良事件24h内报告,重大的不良事件,随时报告,并定期组织学习相关的法律法规,增加护士的风险防范意识和安全管理能力。引导护士培养积极的差错归因取向,使护士对自己或周围发生的差错多从主管找原因,以修正自己的工作行为和思维方式[1]。

1 临床资料

(1)根据手术室护理不良事件月报表,我科从2008年至2010年,共发生护理不良事件20起。

(2)发生护理不良事件人员结构：实习生2例,护士12例,护师4例。主管护师2例。

(3)护理不良事件易发的时间段：11：00～15：00,17：～22：00,23：～06：00其中17：00～22：00为最高峰,此段时间,人处于疲惫状态,手术多,任务重,护理人员急躁,易发生护理不良事件。

2 护理不良事件分类

(1)器悈用后丢失,随敷料送去焚烧。占护理不良事件首位,均为工作不认真,责任心不强所致。

(2)贵重器悈清洗使用不当,使器悈有不同程度的埙坏。业务不熟练,落实护理工作制度方面有较大的差异。

(3)手术中,因业务不熟练,物品准备不充分。

(4)标本漏登记,没贴标签或项目不全,有标本没有病理单或字迹潦草等,占护理不良事件第二。

(5)术中观察病情不仔细,交接班不认真。

(6)术中体位不当,病人有不同程度的压疮。

3 预防措施

3.1 时强化质量控制和管理

护理部建立三级质控,一级质控：由护理人员组成2～3人,护士长参加并负责,二级质控：科护士长参加3～5人组成监控,三级质控：护理部8～10人组成,护理部主任参加并负责。……