王小堃

(江苏省中西医结合医院信息中心 南京 210028)

1 电子病历与电子健康档案的概念

电子病历,又称电子医疗记录(Electr onic Medical Record,EMR)指医疗机构(如医院)以电子化方式创建、保存的个人健康资料和临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源,取代纸张病历,并提供超越纸张病历的服务。

电子健康档案,又称电子健康记录(EHR,Electronic Health Record),2005年美国HIMSS年会提出Electronic Health Record概念。指出EHR是深度数字化的、关联的个人终身医疗保健记录,从时间跨度上覆盖个人从生到死的整个生命周期,从内容上强调完整的个人健康信息。

我国电子病历发展的现状：电子病历在我国经历了单纯模仿纸质病历,初级结构化,高级结构化,基于知识库的交互型,区域性电子健康档案等发展阶段。目前,全国电子病历的发展很不平衡,多数医院处在初级结构化和高级结构化的阶段。少数大医院开始基于知识库的交互型电子病历和区域性电子健康档案的研究与应用。

2 国家对于电子病历推行的相关文件和标准

2009年7月,卫生部办公厅发布了《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》;2009年8月,卫生部信息化工作领导小组办公室发布了关于征集《基于电子病历的医院信息系统建设方案》(简称《方案》)的函。

2009年9月,为确保《方案》编写工作规范、有效进行,卫生部信息化工作领导小组办公室委托解放军总医院组织相关人员和企业编写《基于电子病历的医院信息系统建设方案需求报告》(简称《需求报告》)。……