丁 悦 综述 贺石生 审校

(同济大学附属上海第十人民医院骨科－脊椎微创中心，上海 200072)

经皮穿刺椎间孔镜术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)在局部麻醉下完成手术操作，术中创伤小、出血少、视野清晰，具有安全、对脊柱的稳定性破坏小等优点［1～3］，适应证较广泛，近年来被广泛应用于对腰椎退变性疾病的治疗。本文就其发展史、操作方法及适应证、临床应用、并发症与预防做一综述。

1 椎间孔镜技术的发展史

1983年Kambin首次报道经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术(arthroscopic micro discetomy，AMD)的关节镜技术和设备。随着光纤内镜及手术器械的发展，1996年Ditsworth研制出经椎间孔入路的脊柱内镜(transforaminal spinal endoscopy，TFSE)，可允许器械在工作管道内灵活操作。1997年Yeung研制出第3代脊柱内镜(Yeung endoscopy spine system，YESS)，其入路与经皮髓核溶解术等入路相同。YESS技术强调先进行椎间盘内部减压，建立一个盘内工作空间，然后再处理突出椎管或椎管外的髓核。2003年Hoogland研发出脊柱内镜系统(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，其倡导的THESSYS技术入路与YESS技术相似，不同点在其进针点离后正中线的距离比YESS技术更远，与冠状面的夹角也更小，尤其适用于游离或脱出的椎间盘突出。

2 PTED操作方法及适应证

2.1 操作方法

病人取俯卧位，常规消毒铺巾，给予适当的镇静止痛药并逐层局部浸润麻醉成功后，在C形臂X线机的辅助下首先将1根导针经椎间孔导入椎间盘，注入造影剂碘海醇、亚甲蓝(3∶1)混合液，对椎间盘造影，并询问患者是否感到根性疼痛，进行疼痛诱发实验［4］;然后用不同大小的经皮软组织扩张管道逐级扩张软组织，对狭窄的椎间孔进行扩大成形;最后置入工作套管，椎间孔镜经工作套管在直视下清除椎管内及椎间盘内的髓椎组织。

对PTED操作而言，有一个被叫做安全三角的重要解剖区域，也有一些人把它叫做 Kambin三角［5］，该三角区的前外侧边界由出口神经根组成，内侧边界延伸为硬膜囊外侧缘，下位椎体上终板则被认为是三角区的下边界［5，6］。YESS 技术即从安全三角处穿入椎间盘内进行操作，THESSYS技术也在安全三角的内下方工作。

2.2 适应证

目前，随着手术医生操作技术的熟练以及光纤内镜手术器械的发展，经皮穿刺椎间孔镜已能够用于治疗绝大多数脊柱病变，主要适应证包括:①通过正规保守治疗无效的单纯腰椎间盘突出症;②极外侧或脱垂游离不明显的椎间盘突出［7］;③椎间盘突出超过双侧上关节突的连线［8］;④复发的椎间盘突出［9］;⑤全身情况不允许开放手术的椎间盘突出症。

3 PTED在腰椎病变中的应用

PTED具有创伤小、对脊柱的稳定性破坏小、可在直视下去除椎间盘组织等特点［10］，已被广泛应用于临床对腰椎疾病的治疗。

3.1 对腰椎间盘病变的治疗

3.1.1 对腰椎间盘突出症的治疗 Schubert等［11］报道PTED 558例，术后随访2年，根据视觉模拟评分法(VAS)术后优良率达95.3%，术后未发生严重的并发症，也无感染病例，术后复发率仅为3.6%。Kafadar等［12］对42例PTED随访15个月，优良率为77%，其中6例脱垂游离型效果尤其明显，说明PTED可治疗脱垂游离型椎间盘突出症。Ahn等［13］对45例上位腰椎PTED随访:优良率达77.8%，平均VAS评分由8.38分降至2.36分(P＜0.0001)。Kim等［14］报道53例(单节段34例，多节段19例)脱垂游离型椎间盘突出行可弯曲导针PTED，术前腿部疼痛VAS评分(9.32±0.43)分，术后(1.78±0.71)分，Oswestry功能障碍指数(the Oswestry disability index，ODI)术前(79.82 ±4.53)分，术后(15.27±3.82)分。由此可见，PTED治疗腰椎间盘突出症是一种安全、有效、复发率较低的手术。

3.1.2 对椎间盘源性腰痛的治疗 除外影像学确诊的神经根受压引起的腰痛，由椎间盘本身结构及功能紊乱所致的腰痛即为椎间盘源性腰痛［15］。慢性椎间盘源性腰痛的治疗比较困难，保守治疗通常无法满意地缓解疼痛［16］，PTED联合射频热凝纤维环成形术能够达到较满意的治疗效果。Tsou等［17］回顾分析113例采用该手术治疗慢性腰椎间盘源性疼痛，随访2年:优良率达73.5% 。李振宙等［18］采用PTED、射频热凝纤维环成形术治疗25例经椎间盘造影证实的间盘源性腰痛，随访6～10个月:术前腰痛VAS评分(6.24±0.97)分，术后1周VAS评分(0.80±0.65)分，术后1、3、6个月 VAS评分均为0～2分，术后腰痛VAS评分较术前有明显降低，且术后6个月内腰痛VAS评分无明显反弹，术前伴有下肢疼痛不适的4例术后下肢症状均明显缓解。按照Macnab评分标准，6个月随访后优良率为92.0%(23/25)。对椎间盘源性腰痛的治疗，PTED联合射频热凝纤维环成形术能获得较为满意的疗效。

3.1.3 对腰椎间盘突出症术后复发患者的治疗对于腰椎术后复发的患者，由于手术区的瘢痕粘连，再次手术并发症的发生率明显增大，而传统手术由于合并更大的组织创伤［1］，可能造成进一步的损害。Ruetten等［19］报道对87例传统手术后复发性腰椎间盘突出症行PTED，术后随访2年，79%的患者不再有腿痛，16%的人偶感疼痛，再次复发率仅为5.7%。Hoogland等［20］对238例复发性腰椎间盘突出症进行前瞻性研究，结果表明:在2年随访期内，术后优良率达85.71%，仅4.62%的患者效果不理想;VAS评分患者背部疼痛和腿部疼痛平均提高5.71分和5.85分。因此，PTED可以用于治疗术后复发性腰椎间盘突出症，手术并发症少且通常能获得较为满意的疗效。

3.2 对腰椎感染的治疗

腰椎感染由于组织解剖结构较深，常给临床治疗带来困难。Ito等［21］对15例经抗生素治疗无效的椎体化脓性炎采用PTED进行清创灌洗处理，术后常规抗生素治疗，所有病人在手术结束时即感疼痛减轻明显，术后1周疼痛由术前VAS评分8.6分降至2.5分;C反应蛋白则由术前的4.00 mg/dl降至1.88 mg/dl;最后椎体融合13例;抗生素治疗时间平均为3.7周。表明PTED能够用于治疗腰椎深部感染，缩短抗生素使用时间，减少并发症的发生。3.3 对椎管狭窄的减压

PTED还可联合激光技术等一起使用，从而能对椎管狭窄进行减压。Kambin等［2］对38例侧隐窝狭窄行PTED，33例(87%)效果明显，1例发生椎间盘感染，4例出现不同程度的下肢日光烧灼综合征，但均为暂时性的，经过保守治疗后恢复，表明PTED联合激光可以有效安全地对椎管进行减压，但操作时需要特别小心，以防止日光烧灼综合征等并发症的发生。

4 PTED并发症及预防

PTED主要的潜在并发症包括:后腹膜血肿、腰骶神经根损伤、术后感染等。Ahn等［22］统计412例PTED，4例(0.97%)发生了后腹膜血肿，其中2例经保守治疗好转，2例经再次手术清除血肿。另外，术中腹腔脏器损伤、血管损伤，术后椎间盘炎，手术侧肢体暂时感觉迟钝［23，24］也有报道。

对于操作技术熟练、解剖基础扎实的操作者来说，手术并发症少见。术中保持患者及时准确的配合手术操作是预防神经根损伤的关键。另外，还可采用肌电图的神经检测，但肌电图只能检测运动不能检测感觉，因此，并不能完全避免神经的损伤。

5 展望

PTED作为一种新型的脊柱微创技术，具有安全、术中创伤小、出血少、视野清晰、操作时很少干扰椎管及牵拉神经、术后瘢痕组织极少造成椎管及神经的粘连，若治疗失败行后路补救手术较为容易等优点［25，26］，并且可结合射频消融或激光技术，已被广泛用于治疗多种腰椎疾病。虽然PTED安全性高，但操作难度较大，学习曲线较长，对解剖知识要求较高，术中透视次数过多，因此，应当严格按照适应证选择合适病人，慎重开展。

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