倪 斌 魏源水 朱宏辉 邓洲子

(湖南省长沙市第三医院肝胆外科，长沙 410015)

腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy，LC)由于创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已成为治疗胆囊结石的金标准［1］。随着腹腔镜技术的进步和临床经验的积累，LC手术适应证也得到扩展，许多过去认为是LC手术禁忌证的疾病，如胆囊颈部结石嵌顿、胆囊积液、慢性萎缩性胆囊炎等也逐渐能顺利施行 LC［2，3］。本文对 2002 年 4月～2010年8月我院116例复杂困难的LC(目前尚无复杂困难胆囊的确切统一标准，更多的是指胆囊颈部结石嵌顿、慢性萎缩性胆囊炎、胆管变异、Calot三角脂肪堆积等复杂病变状态给手术带来困难和风险)的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组116例，男52例，女64例。年龄21～86岁。平均47.5岁。胆囊结石单发36例，多发80例(1例最多268颗)。结石直径0.2～4.2 cm，平均1.4 cm。复杂困难的LC情况:慢性萎缩性胆囊炎19例，胆囊颈或管结石嵌顿45例，胆囊动脉变异6例，胆管变异5例，胆囊管粗短或消失7例，胆囊癌2例，胆囊结肠内瘘2例，胆囊十二指肠内瘘1例，Mirizzi综合征2例，重度肥胖(BMI为35～42，平均37.8)Calot三角脂肪堆积12例，有腹部手术史15例。

1.2 方法

气管插管全麻，CO2人工气腹压力10～13 mm Hg。常规四孔法，有腹部手术史采用开放法建立第一穿刺孔，尽量远离原手术瘢痕。trocar穿刺成功后，根据腹腔情况选择相应手术方案，首先显露胆囊及胆囊三角，分离、解剖Calot三角，分辨“三管一壶腹”结构。对胆囊颈或管结石嵌顿导致急性胆囊炎胆囊肿大者，首先行胆囊减压，可尝试用钳子将结石挤入胆囊腔内，然后分离、钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊床，电凝止血。对慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角广泛粘连、冰冻样改变，行胆囊切除时可以顺行或逆行或顺逆结合，根据情况决定是否放置引流管。如切除困难或发生并发症则中转开腹。

2 结果

中转开腹手术12例，包括冰冻状胆囊三角结构不清3例，Mirizzi综合征2例，胆囊癌2例，胆管损伤2例，胆囊结肠内瘘2例，胆囊十二指肠内瘘1例。发生并发症10例:胆管损伤2例，均在术中发现，中转开腹，1例胆总管横行剪断，行胆管空肠Roux-en-Y吻合术;1例胆总管部分撕裂伤，行修补术联合T管引流，均痊愈出院。出血2例，1例为胆囊床出血，术后4 h发现，出血量为60 ml，给予立止血等药物治疗，24 h后出血完全停止;1例为胆囊床动脉出血，术后2 h发现，出血量为300 ml，立即腹腔镜下电凝棒电凝止血，结合明胶海绵堵塞止血成功。胆漏3例，1例为胆囊管钛夹脱落，术后18 h发现，经二次开腹手术，结扎胆囊管，放置引流管治愈;另2例胆漏，均于术后24 h发现，未找胆漏原因，因引流管通畅，腹膜炎局限，保守治愈。穿刺口感染1例，术后第4天发现，经切开引流治愈。术后腹腔内感染2例，分别于术后第5、7天发现，经B超引导下穿刺引流和抗感染治愈。胆总结石残留2例，残留结石直径分别为0.6、0.8 cm，分别于术后第6天和第8天经ERCP证实，同时行EST取石和ENBD，均治愈。116例随访1～36个月，平均22.4月，无其他并发症发生。2例胆囊癌:1例NevinⅡ期行胆囊癌根治术，存活18个月，现仍健在;1例NevinⅣ期行胆囊癌扩大根治术，术后6个月因复发转移而死亡。

3 讨论

随着腹腔镜外科技术的日益成熟和推广，LC已相当安全可靠并且效果显著，但复杂困难LC因胆囊自身条件差，手术操作难度大，手术时间相对长，并发症和副损伤发生率高，因此，探讨处理复杂困难LC一些行之有效的操作规范及方法，以避免和减少LC术中并发症的发生就势在必行。

3.1 有腹部手术史穿刺孔的建立

我们对15例有腹部手术史均采用开放法建立第一穿刺孔，尽量远离原手术瘢痕，有下腹部手术史者，在脐上缘采用开放法建立主镜孔;有上腹部手术史者，常规在脐下缘采用开放法建立主镜孔;有中腹部手术史者，在剑突下2 cm稍偏左或偏右采用开放法建立主镜孔。然后置入腹腔镜了解腹腔内的粘连情况和肝脏位置高低后，再决定其他trocar的穿刺位置，只要不妨碍术者的操作和不影响解剖Calot内的结构，可以灵活选择其他trocar穿刺位置。

3.2 重度肥胖Calot三角脂肪堆积

对于重度肥胖患者，如果第1个戳孔偏低，因腹腔镜长度不够，而影响手术的视野，可以采用以下方法解决:①选用加长的腹腔镜;②腹壁肥厚，第1个戳孔垂直应进针;③距脐上3～5 cm做第1个戳孔，以保证术野充足的照明。肥胖患者通常有Calot三角脂肪堆积，脂肪堆积有三种类型:①薄层脂肪均匀堆积型;②块状脂肪非均匀堆积型;③脂肪堆积伴慢性炎症堆积型。前二型比较容易处理，首先电凝切开Calot三角浆膜层，然后用电凝钩沿管道走行方向轻轻滑动组织而显露胆囊动脉、胆囊管、肝总管和胆总管，再处理胆囊动脉和胆囊管;后一型因脂肪内血管较多，组织没有前两型疏松，分离时容易出血，通常处理方法是紧靠胆囊壶腹部以电凝钩勾起小块组织电凝离断，并用电凝钩轻轻推剥三角区组织。Calot三角脂肪堆积，并不构成LC禁忌，本组12例重度肥胖Calot三角脂肪堆积，均成功实施了LC。

3.3 胆囊颈或管结石嵌顿导致急性胆囊炎的处理

对于胆囊颈或管结石嵌顿导致急性胆囊炎能否顺利完成LC与发作时间和次数密切相关，首次发作且在72 h以内者多能顺利完成，发作次数越多，时间越长，难度越大。此类患者主要是胆囊积液(白胆汁)、胆囊积脓和柏油样胆汁。手术有难度是因胆囊张力高，夹持胆囊困难，Calot三角显露困难，有粘连、组织脆、出血多。术中首先看到和要处理的是粘连，这种急性炎症期的粘连分离往往因组织充血水肿而较脆，用吸引器或电钩背沿胆囊壁钝性分离胆囊壁的片状或包裹状粘连，充分显露胆囊后，于Hartmann囊上方以电凝钩切开胆囊壁一小孔减压，吸净胆汁，以减轻胆囊张力。值得注意的是，减压时最好勿使胆囊完全瘪陷，以免影响胆囊从胆囊床上的分离。然后用带齿抓钳夹Hartmann囊，如果胆囊壁水肿夹不住时，可将抓钳一侧带齿夹插入Hartmann囊上方的减压孔，抓起显露Calot后三角，打开Calot后三角浆膜层后，用分离钳触探结石嵌顿的部位，试行向胆囊内夹挤，若能挤入胆囊内解剖则较容易。如果结石不能移动，则在近Hartmann囊处胆囊管先上一钛夹防止结石滑入胆总管，然后沿结石表面向胆囊管方向纵行切开胆囊，取出结石，再处理胆囊。急性炎症期解剖Calot三角时易出血，只要不是活动性出血，不影响手术操作可以不预处理，待胆囊切除完后绝大部分会自行停止，还在出血者可用盐水冲洗再查出血部位，若能找到出血部位时用钛夹夹闭血管，无明确部位的渗血及位置靠近胆管的出血可不予处理，可放置明胶海绵、止血纤维等，切不可乱用电凝，以防热效应损伤胆管，致胆道狭窄、梗阻和胆漏。不放心时可术后放置引流管以便观察。本组胆囊颈或管结石嵌45例，均成功实施了LC，有1例出现胆漏，经留置引流管10 d后成功拔管而治愈出院。

3.4 解剖变异的处理

常见的变异是胆囊动脉变异，本组有2例胆囊动脉源于肝固有动脉，1例源于肝左动脉，2例源于肠系膜上动脉，1例双胆囊动脉(一支起自肝右动脉，另一支起自胃十二指肠动脉)。在LC中遇到Calot三角管道分布异常时要考虑变异血管或副肝管或迷走胆管可能，此时应沿管道仔细分离直至其来源部。在没有辨认其组织来源前切不要盲目切断管道，以防止发生胆总管和副肝管的损伤。分离Calot三角组织时，手感要灵敏，对条索状组织挑起上、下滑行，有柔韧感时按血管处理。如果在解剖Calot三角时未见到明确的血管时，解剖胆囊肝床间隙时要当心胆囊动脉的后支。迷走胆管和迷走血管，由于自肝内进入胆囊体，分布于胆囊的肝脏面，故在分离过程中很难识别，手感的灵敏性很重要，遇条索状组织应先夹闭后切断较为安全，或先电凝后再切断，胆囊切除后常规电凝胆囊床一遍。对于肝内胆囊的切除，常可采用黏膜下剥除，保留胆囊床，若剥除时出血较多时，可在肝脏面边缘行胆囊大部分切除后电灼残存黏膜。

3.5 慢性萎缩性胆囊、Calot三角致密粘连的处理

慢性炎症长期刺激是胆囊萎缩的主要原因。胆囊萎缩时组织纤维化，囊壁明显增厚，解剖层次消失，胆囊管有时闭锁。由胆囊萎缩而牵拉周围组织结构发生变异，解剖时必须认清解剖结构特征性标志，即淋巴结、Hartmann囊与胆囊管移行部。此类手术的关键是良好地显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管及肝总管。解剖 Calot三角时，以Hartmann囊上解剖为好，先打开浆膜层，用不带电分离钩或钳挑起组织，勿用力牵拉胆囊，以免提起胆总管致误伤。分离手法上要充分利用钩背上、下钝性分离，多向近端用钩背推组织，尽量将因粘连而牵拉过来的组织推开，分离到一定程度时，电钩背向近端试着从上向下穿入，此时可用分离钳钝性分离。部分胆囊萎缩严重充满结石时胆囊呈瓷瓶样［4］，Calot三角解剖极为困难，可慎重选择胆囊黏膜下切除术和胆囊大部分切除术(但须妥善处理胆囊管，防止胆漏发生和生成“小胆囊”)，否则果断中转开腹。慢性萎缩性胆囊炎容易与周围组织粘连，长期炎症刺激容易形成内瘘，常见有胆囊胆管瘘(Mirizzi综合征)、胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘，Mirizzi综合征除CsendesⅠ型可以行LC外，其他类型均须中转开腹。本组2例胆囊结肠瘘，1例胆囊十二指肠瘘，2例Mirizzi综合征(1例CsendesⅡ型，1例CsendesⅢ型)，均中转开腹，按内瘘原则处理，除1例胆囊结肠瘘术后出现肝下脓肿，经穿刺引流后痊愈外，其它均无严重并发症发生。另外，慢性萎缩性胆囊炎是胆囊癌的高危因素，我们认为术中最好行快速冰冻切片检查，以排除胆囊癌可能，本组2例胆囊癌术前诊断均为慢性萎缩性胆囊炎，术中冰冻切片确诊。

总之，熟练掌握腹腔镜操作技术，熟悉解剖，明确Calot三角区内胆囊管、胆囊动脉、肝总管及胆总管的关系是LC的关键。影响Calot三角及胆囊与邻近组织的局部解剖关系的因素较多，此处的显露及处理的正确与否是导致术中中转开腹的重要原因［5］。肝胆外科医师应当了解各种可能影响手术过程的困难因素并掌握其处理技巧，时刻牢记手术风险。施行LC铭记“三管一部”，分离胆囊时遵循“宁伤胆，不伤管;宁伤胆，不伤肝”的原则;强化精准外科的理念，手术过程中时刻保持术野清晰，精细操作，可以完成复杂的LC并降低中转开腹率和术后并发症的发生。

1 黄志强.当今胆道外科的发展方向.中华外科杂志，2006，44(12):1585－1586.

2 吴声堂，高绪仲，汪家绅.腹腔镜胆囊切除术适应证的探讨.中国微创外科杂志，2002，2:38 －39.

3 陈德兴，莫一平，朱一平，等.腹腔镜胆囊切除时胆囊管嵌顿结石的处理.中国微创外科杂志，2002，2:407－408.

4 蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，1998，5(18):265 －266.

5 李映东，张 鹏，谭政华.困难的腹腔镜胆囊切除术的原因及其对策.中国内镜杂志，2007，13(3):318 －320.