侯文英 李 龙 刘树立 张 军 张金山 李胜利 刘 垚 明安晓 王海滨

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

自日本学者Kasai成功开展第1例肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁患儿以来，肝门空肠Roux-en-Y吻合术一直是治疗先天性胆道闭锁经典术式。该术式手术切口大，特别是将肝脏游离拖出切口会影响肝脏的血运和下腔静脉的回流，对肝脏和全身生理代谢打击大，术中对患儿循环系统干扰大，手术风险高。国内外学者一直在探索微创的手术方法［1，2］。2008年3月～2010年6月我们对82例先天性胆道闭锁患儿施行微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合吻合术，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男48例，女34例。年龄35～135 d，平均84.5 d。均以皮肤黄染，白便或大便颜色浅就诊。经腹腔镜下胆道造影和探查术确诊为Ⅲ型胆道闭锁，其中胆道造影诊断54例，胆道探查诊断28例。术前检查:肝脏B超提示胆道闭锁79例，胆汁淤积3例;所有患儿肝功能均明显异常，总胆红素129.1～269.7 μmol/L，平均169.7 μmol/L，直接胆红素67.2～129.2μmol/L，平均90.1 μmol/L;凝血三项异常16例，凝血酶原时间延长均＜4 s。肝储备功能采用Child-Pugh法进行分级，A级61例，B级21例。

病例选择标准:腹腔镜下胆道造影和探查术确诊为Ⅲ型胆道闭锁，肝储备功能A、B级。病例排除标准:腹腔镜下胆道造影示胆道发育良好、胆道发育不良和Ⅰ、Ⅱ型胆道闭锁。

1.2 方法

①术前留置胃管、尿管，清洁洗肠，气管插管全身麻醉。②脐窝5mm开放式切口，置入第1个trocar，气腹压力 8～10mm Hg，置入 30°腹腔镜镜头。右侧肋缘下胆囊腹壁投影点置入第2个5mm trocar，置入弯钳，将肝右叶推向膈面，暴露胆囊，观察胆囊和肝门部胆管发育情况。③胆道造影:在腹腔镜监视下，将胆囊底从右肋缘下切口提出，切开胆囊，如果胆囊腔存在，插管注入38%泛影葡胺，行胆道造影明确诊断;如果胆囊呈索条样改变，镜下观察肝门部，只见肝动脉搏动，未见肝外胆道即可诊断。④确诊Ⅲ型胆道闭锁患儿立即转开腹手术，向中线方向延长第2个trocar切口，长度约4～4.5cm，逐层切开进入腹腔，结扎切断肝圆韧带。⑤肝门暴露:4把S拉钩分别在上下左右对拉，暴露肝门，对于肝脏且硬化明显，肝门暴露困难者，切除肝门前方的部分肝方叶，一般切除肝方叶的大小约2.0cm×2.0cm。⑥游离切除胆囊:电切游离胆囊，至胆囊管和纤维索条的交界处，切除胆囊。⑦肝门纤维块游离切除:在胆囊管水平横断纤维块，提起纤维块向肝门处游离。将其与左右肝动脉和门静脉分支分离，特别要游离切断门静脉后方向肝门发出的细小分支，然后用剪刀首先正中横断纤维块，然后分别提起左右断端，在纤维块与肝门的纤维板之间用剪刀切除纤维块，至两侧门静脉的二级分叉水平剪断纤维组织，止血纱布条压迫断面止血。⑧肝门空肠吻合:距Treitz韧带10cm横断空肠，封闭远端肠腔，将近端与远侧空肠行端侧吻合，保留肝支空肠13～17cm。切开横结肠中动脉右侧无血管区的腹膜，分离成直径2cm隧道。把肝支空肠襻经结肠后隧道上提至肝下。纵形切开肝支空肠的系膜对侧肠壁，用5-0可吸收缝线，将肠管分别与肝门纤维块的前、后壁吻合，注意后壁一定要吻合在门静脉后方。所有患儿均未放置腹腔引流。

2 结果

82例均完成微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术。手术切口长度平均4.2cm(4～4.5cm);开腹手术操作时间平均71.8 min(55～90 min);出血量平均8.3 ml(5～20 ml)，无需输血者。术后24～48 h拔除胃管，48～72 h进食。无围手术期死亡病例。术后第2天消化道出血1例，给予抑酸，降低门脉压力和止血治疗后，消化道出血逐渐停止;术后切口裂开2例，立即给予清创缝合，二期愈合良好。82例患儿随访6～18个月，平均10.5月，术后4周获得胆汁引流率为69.5%(57/82)，其中直接胆红素降至正常水平30例，较术前下降超过60%27例，术后胆管炎发作3次以上占29.3%(24/82)。

3 讨论

Ⅲ型胆道闭锁诊断和治疗一直是小儿外科医生面临的最难点问题之一。随着小儿微创技术的开展和普及，国内外许多学者先后报道腹腔镜治疗胆道闭锁手术［1，2］。腹腔镜肝门空肠吻合克服常规开腹手术切口大，腹壁损伤重，特别是克服了将肝脏游离拖出切口影响肝脏和下腔静脉回流的缺点。但腹腔镜手术要求技术条件高，腹腔镜下止血困难，有中转开腹可能，而且腹腔镜手术本身也有一定的并发症。本课题组曾对腹腔镜和开腹手术治疗胆道闭锁进行近期和远期随访对比研究，结论是腹腔镜手术近期疗效良好［3］;但由于腹腔镜手术二维视野和器械操作的局限，肝支空肠很难确切吻合到左右门静脉分叉后的肝门后壁，肝门部纤维块的断面不能完全位于吻合口内，远期手术疗效不优于传统开腹手术［4］。

与开腹手术相比微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术优点:①克服常规开腹手术切口大的缺点，切口平均4.2cm，少数大龄胆道闭锁患儿切口略长，原因是患儿年龄大，胆道梗阻时间长，肝硬化严重，暴露肝门困难，需要延长切口;②克服了常规开腹手术将肝脏游离拖出切口影响肝脏和下腔静脉的回流的缺点，减少对麻醉管理的压力。微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合不必游离肝周围韧带，也无须将肝脏拖至伤口外进行肝门空肠吻合。部分患儿由于切口小，肝脏明显增大，遮盖肝门困难，无法完成肝门空肠吻合。我们的经验是切除肝肝门前的部分肝方叶，暴露肝门，同时切除的部分肝方叶可以送检病理。

与腹腔镜手术相比，微小切口肝门空肠Rouxen-Y吻合术优点:①腹腔镜手术为避免出血，用电灼操作较多，因此损伤肝脏小胆道的机会较多，这可能是腹腔镜手术远期效果不优于开腹手术的原因之一。微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合可以在直视下完成切除肝门纤维块的操作，使用剪刀锐性分离就可以完成操作，肝门出血部位可以使用止血纱布压迫止血。②微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合为直视下手术，克服了腹腔镜手术的二维视野和器械操作的局限，肝支空肠可以确切吻合到左右门静脉分叉后的肝门后壁，尽可能使胆汁引流入空肠内。

微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术治疗胆道闭锁较传统手术方法暴露肝门困难，大部分病例需要切除部分肝方叶增加肝门显露程度。由于操作空间小，在游离肝门纤维块时要谨慎操作，避免门静脉损伤导致手术失败;并尽可能锐性分离，减少肝门小胆管的灼伤，以利于术后胆汁的排出，必要时可行显微镜下手术。肝门渗血使用止血纱布覆盖止血效果良好。由于手术切口小肝门空肠吻合的难度也增大，可以使用4把拉钩对拉暴露肝门，使用笔式针持吻合，减少普通针持缝合所需空间。

本组2例术后切口裂开，胆道闭锁的患儿肝功能不良，营养条件比较差，术后激素的使用等都是伤口裂开的可能原因。本组术后4周获得胆汁引流率为69.5%(57/82)，术后胆管炎发作3次以上占29.3%(24/82)，远期疗效有待于长期的随访结果。

综上所述，微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合术无须游离肝周围韧带，手术步骤减少，手术时间相应缩短，减少了麻醉和手术的打击。肝门暴露困难可以切除部分肝方叶，360°旋转笔式针持可以比较容易的将肝支空肠与肝门吻合。因此，微小切口肝门空肠Roux-en-Y吻合手术时间短，腹壁损伤小，对患儿打击小，手术更安全，适合临床上推广应用。

1 Esteves E，Clemente NE，Ottaiano NM，et al.Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia.Pediatr Surg Int，2002，18:737-740.

2 李 龙，刘雪来，谷 奇，等.腹腔镜肝门空肠吻合手术治疗胆道闭锁的探讨.中华小儿外科杂志，2006，27(4):212-213.

3 刘雪来，李 龙，张 军，等.腹腔镜与开腹行肝门肠吻合术治疗小儿先天性胆道闭锁效果的对比研究.中国微创外科杂志，2006，6:761-763.

4 侯文英，李 龙，刘树立，等.腹腔镜与开腹肝门空肠吻合手术治疗Ⅲ型胆道闭锁疗效分析.中国微创外科杂志，2006，6:769-771.