龚姿榕 龚一云 杨丽萍

1．成都军区民族民间医药研究所，云南 昆明 650034;2．成都军区22分部西站第一干休所，云南 昆明 650031

从宋代医家钱乙，在其《小儿药证直诀》中提出“肾主虚，无实也”的论点，明清医家多宗其说，清代医家江笔花明确写出“肾无实证”之语。对慢性肾病的辨治，多拘泥于“肾无实证”之说，一直影响到现代。直到20世纪80年代末期，“全国中医肾病学术会议”等才认定水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏疾病发生发展中的重要意义。此时辨证才臻于完善，其疗效也相应得到提高。同道专家认为慢性肾病发病是多因素所致、多层次受累、多属性表现，临床表现有实证、虚证和虚实夹杂症［1]。在我们临床实践中，如何以虚实辨证论治慢性肾病，取得更高疗效，仍是一个亟待解决的课题。根据我们临床病例资料和体会，以虚实论治慢性肾病做如下探讨。

1 慢性肾病实证

所谓“实”，指邪气实。常见的实邪有：湿热，辨证要点是小便短赤、舌质红苔黄厚腻干。常选茵陈、黄柏、苍术、石韦、白花蛇舌草等;湿浊，辨证要点是小便浑浊、舌苔白厚腐腻。常选茵陈、藿香、厚朴、法半夏、茯苓、白豆蔻、通草等;风湿，辨证要点是小便泡沫甚多，舌苔白厚，常选防风、蝉蜕、僵蚕、葛根等;瘀滞，辨证要点是小便有血或实验室检查见有红细胞 (根据中医出血必有瘀，瘀滞致出血的观点而认定)，或颜面皮肤呈深赤色，舌有瘀点、瘀斑或舌下络脉怒张，常选桃仁、红花、丹参、当归、水蛭等。

病案举例

何某，女，32岁，症见：颜面及四肢浮肿3个月，体倦乏力，纳差，小便短赤，舌质红、舌苔黄腻，双脉滑数。尿常规检查：潜血 (++)，尿蛋白“++++”，红细胞8～10个/HP，24小时尿蛋白定量18.6g，抗核抗体 (—)，肾活检病理为IgA肾病 (局灶节段型)。中医辨证为湿热中阻夹瘀滞。处方：黄芪15g、白术10g、制半夏10g、丹参10g、水蛭10g、太子参15g、茯苓10g、茜草10g、石韦15g、白花蛇舌草30g、甘草6g、每日一剂，水煎服。

3周后尿常规阴性，24小时尿蛋白定量0.28g，四肢浮肿减轻，眼睑微肿，体倦乏力好转，饮食好转，舌质红、舌苔白腻，脉细稍数。上方去白花蛇舌草，加女贞子15g，旱莲草15g，白蔻仁10g，猫须草20g，10剂，水煎服。以后在加减治疗3月。半年后随访，病情稳定。

2 慢性肾病虚证

所谓“虚”，指正气虚。常见脾 (气)肾阳虚和肝肾阴虚两型。慢性肾炎以脾肾阳虚为多见，补脾气常选补中益气汤重用参芪，温肾阳多用金匮肾气丸，酌加淫羊藿、仙茅、巴戟天、紫河车、龟甲胶、鹿角胶等。肝肾阴虚型一般选用六味地黄丸或知柏地黄丸。血尿明显加旱莲草、仙鹤草、白茅根、生地榆、大小薊之类。

病案举例

徐某，女，42岁。2008年10月15日初诊。病史：患者1年前因颜面、眼睑、四肢浮肿而去医院检查，西医诊断为慢性肾炎，一直服用激素治疗，效果不明显，经人介绍前来诊治。现症：颜面、眼睑、四肢轻度浮肿，晨起眼睑肿胀明显，胸闷，气短，乏力，畏寒肢冷，小便有泡沫，时有耳鸣、腰痛，舌质淡苔薄白。尿常规检查：尿蛋白“+++”。辨治：证属脾肾阳虚，夹风湿瘀滞，治以补益脾肾、治以祛风通络。处方：制附片30g(先煎)、桂枝15g、熟地15g、淮山药30g、山茱萸15g、茯苓30g、泽泻20g、黄芪50g、白术20g、淫羊藿20g、金樱子30g、僵蚕20g、蝉蜕20g、水蛭5g、防风12g、石韦20g、桑寄生20g、杜仲20g。每天1剂，水煎3次，三次药液混合分3次服。

11月4日二诊。已无耳鸣，腰痛减轻，晨起头昏痛，小便仍有泡沫，脉沉弱。守上方加益母草30g、猫须草20g、继服10剂。

11月25日三诊。复查尿常规：尿蛋白“+”。效不更方，继服上方。

次年3月21日复诊。近4个月来一直服用上方加减治疗，其间曾因感冒、劳累，病情虽有反复，但仍属稳定，自觉服中药后身体抵抗力增强、感冒减少，畏寒肢冷已减，复查3次尿常规显示：尿蛋白微量，红细胞阴性。改用金匮肾气丸和六味地黄丸巩固善后。半年后随访，病情稳定。

3 慢性肾病虚实夹杂证

虚实夹杂证为慢性肾病多见证候，有的实中夹虚，而以实证为主;有的虚中夹实，以虚为主;也有虚实并重者。至晚期多表现为正气虚极、邪气亢盛以致攻补两难。治疗要点辨清虚实消长，根据主攻缓急、虚实兼顾的原则遣方用药。实中夹虚者，以攻邪为主，兼顾其虚;虚中夹实者，以补虚为主，辅以攻邪;虚实并重者，则虚实并举，双管齐下。

病案举例

李某，女，40岁，2006年1月15日初诊。颜面及双下肢水肿半年余，极度乏力、苍白、尿量减少，于2005年12月5日至20日，在省级医院肾内科住院，诊断为“慢性肾功能不全尿毒症期、肾性贫血”。当时 BUN19．6/L，SCr475umol/L，尿蛋白3g/L，Hb67g/L，RBC2.03×1012/L。建议血液透析治疗。患者因经济条件所限未能进行，来我所中医门诊治疗。现症：颜面及双下肢水肿，头晕，神疲乏力，腹部胀满，食后加剧，恶心呕吐，尿少，大便已5日未解，终日卧床。闭经2个月。查面色苍白无华，气短懒言，双睑及下肢水肿，舌质淡白、苔黄厚腻，脉弦细。中医诊断：水肿、虚劳。辩证：湿浊秽毒内停，致手足阳阴腑气失降，脾不健运;膀胱气化不利，水湿溢于肌肤。先治其标：和胃降逆，通腑解毒，佐以益气养血。处方：陈皮15g、半夏15g、生姜3片、竹茹15g、黄芩10g、鸡内金20g、枳实15g、厚朴20g、生大黄15g(后下)、茯苓30g、车前子30g(包煎)、黄芪20g、党参20g、当归10g，每日1剂，水煎服。

1月25日二诊：服上药后二便增多，腹胀好转，呕吐减轻，可少许进食。以上方加猫须草20g，服药至2月底，小便通行，双下肢水肿消退，眼睑水肿轻微，体力渐增。病情好转，又依证调方，改以益气疏表透邪、降逆化浊、畅利下焦。改方：黄芪30g、党参20g、荆芥15g、蝉蜕10g、藿香15g、黄连15g、半夏15g、鸡内金10g、紫苏梗、紫苏叶各15g、竹茹10g、橘红15g、姜黄15g、泽泻20g、茯苓30g、生大黄20g(后下)、厚朴10g、大腹皮10g、丹参15g、水蛭10g、猫须草20g。

上方服至1月后，颜面浮肿消退，大便通畅，呕吐止，晨起恶心。每日已可室内活动8—9个小时，舌苔薄黄腻。复查SCr260umol/L，BUN16.3mmol/L。血压140/105mmHg。继以上方加强通腑之力 (改生大黄25g、厚朴15g、加槟榔15g)，并加入益肾潜阳之品 (牛膝20g、决明子30g、菊花15g、桑叶15g)。每日一剂，水煎服。

上方服至6个月后，血压120/90mmHg，已可独立上二楼，大 便 每日 1—2次。复 查 SCr250umol/L，BUN5．8mmol/L，尿蛋白 0.3g/L，RBC2.85×1012/L，Hb93g/L。继以上方加减调治2个月，月经来潮，量色正常，可承担轻体力劳动。每日外出散步1—2小时。汤药改为每2日1剂，至3个月后停汤药，半年后随诊病情仍稳定。

4 讨论

目前，西医对慢性肾病的治疗，主要依靠激素和免疫抑制剂。但存在的问题是，患者对激素容易产生依赖性，停药或减药时容易出现反复。现已证明，其可加重血液的高凝状态和促使患者自身肾上腺皮质分泌功能的抑制和萎缩。至于免疫抑制疗法，则存在着免疫反应失败的问题，其疗效也令人疑惑。

关于对慢性肾病的中医药治疗，从20世纪50年代开始，已广泛运用于临床，但由于理论上的偏差，直到20世纪80年代，成效甚少。走了30多年的弯路，其源盖出于不究典籍，偏信后世一家之言，囿于“肾无实证”之说，尽从虚治，付出的代价是高昂的。通过近年来的中医临床实践证明，五脏皆有气血阴阳与寒热虚实，肾脏也不例外，也有虚实之分。有实证、虚证和虚实夹杂证的不同，要消除肾病的各种症状，促进肾功能恢复，必须以辨证论治为指导，关键在于辨清虚实，在治疗中辨别虚实消长情况，分别施治，尤为重要。

慢性肾病往往以水肿、蛋白尿为主要表现，临床观察多出现脾胃证候，诚以肾为胃之关，关门不利而水聚为害。然水饮通过胃之受纳、脾之运化、肺之通调、肾之气化，方能完成其代谢过程，其中脾胃为水液代谢之枢纽，故在辨清肾脏虚实基础上，从脾胃论治多能收到良好效果。

慢性肾病病程较长，风湿浊瘀日久入络，耗气伤阴损血，是病情顽固、不易根除之由。因此，临证诊治中强调络脉瘀滞，采用活血化瘀、搜剔络脉的虫类药，其疗效又有所提高。

［1]黄学宽．郭子光临床经验集［M]．北京：人民卫生出版社，2009：151．