黄玉玮

1931年Mclemone等人证明扩张胆囊可致心绞痛，认为这是通过迷走神经反射的结果称之为反射性心绞痛［1］，1977年人们通过长时间的临床研究发现提出胆病患者心功能障碍的原因不仅具有反射性的特性而且还受到各种代谢因素的影响，因此建议采用胆心综合症这一名称。近年来人们膳食结构的改变，胆系疾病发病率逐渐提高，胆心综合症亦随之提高，并有低龄化的趋势，因此加强对该病的认识十分重要。

1.病例资料

108例患者中男性72例，女性36例;年龄(30～80)岁，平均年龄51岁，均以心脏病症状就诊。经扩冠治疗无效，B超确诊为胆囊炎。胆石症后经解痉止痛，抗炎后症状缓解或消失。

2.结果

32例因进餐后持续性心前区疼痛伴呼吸困难就诊，查心电图ST-T改变，使用硝酸甘油后无效，予以平痛新止痛后亦不理想，使用654-2后明显缓解。经B超检查示胆囊增大，胆囊内2/3有结石，胆囊壁毛糙，1/3报示胆总量，肝内肝管结石，予以抗炎，解痉后疼痛消失，ST-T回复正常。

21例因室上速频繁就诊，而以抗心律失常治疗后可缓解，但频繁发作，行射频消融术，术后复发，原因未明。而后因饱餐后恶心、呕吐、腹痛以及其他体检等情况发现胆囊炎、胆石症、胆总管结石等，予以治疗，治愈后无室上速复发。

46例患者因心悸，心前区不适到循环科就诊。心电图正常。为确诊行冠状动脉造影，未见异常。B超提示胆囊炎，有或无胆管结石，予以解痉、抗炎后痊愈。

9例患者因胆总管结石，胆囊结石手术。术前查心电图，ST-T明显下降及改变。由于病情危重行急诊手术，鉴于心电图改变，手术在心电监护下进行，向家属交代有可能发生意外。术后意外地发现患者心电图恢复正常。

3.讨论

Schwartz等［2］报道在108例胆囊炎患者中63%有冠心病症状，而同期无胆囊炎的对照组中仅40%出现冠心病。两组冠心病发病率的差异有高度显著性，提示胆囊炎可诱发冠心病的症状。胆心综合症的主要特点是胆道疾病包括慢性胆囊炎、肝内胆道、胆囊结石等引起的心血管系统功能紊乱，产生酷似器质性心脏病的征象，常伴胆道疾病的急性发作而发生。胆病缓解后多能自行消失，其严重程度与胆道疾病病情呈正相关，胆心综合症患者无心脏的器质性病变。胆病治愈后可完全恢复正常，该种情况应引起临床重视以免误诊误治。

胆石症与冠心病在病因上有相同的易患因素，既血脂代谢异常，特别是胆固醇的增高是形成胆石症和动脉粥样硬化的基础，其中肥胖、糖尿病、少活动、进食过高的动物脂肪或含胆固醇丰富的食物是共同的易患因素。目前认为［3］，胆道高压可引起冠状动脉收缩，冠脉血流减少，在一定条件下可产生心肌缺血而产生心绞痛。由于心脏受T2-T5-6脊神经支配，胆囊受T4-5～T9脊神经支配，但在感觉神经支配上定位弥散，在T4-5处发生交叉，在T4-5处相互重叠。因此当胆管内压力增高，胆管痉挛，或胆酸盐的刺激产生的冲动，可通过脊髓调节(T4-8)神经反射，既迷走—迷走神经反射。由于迷走神经对冠状动脉的直接作用是使之舒张。但迷走神经兴奋以后使心肌活动减弱，心肌耗氧量降低，心肌组织中氧分压增高，这间接使冠状动脉收缩，抵消了迷走神经对冠状动脉的舒张作用。因此冲动经迷走神经传入中枢，在由迷走神经传出至冠状动脉。引起冠脉血管间接的收缩，冠状血流量减少，心肌收缩受到一定的抑制，心博血量减少，血压下降，也使冠状动脉流量减少，心肌缺氧导致心绞痛，心律失常，心电图异常，这是胆心综合症的主要机制［4］。有研究表明［5］腹部迷走神经中的某些胆碱能以外的传出纤维促使该器官中某些体液因子释放，这些血管活性物质可直接影响心脏的功能。胆道感染对心肌代谢有严重的干扰，主要集中在两个方面，一是感染因素本身的影响;二是肝功能受损而导致的间接影响，胆道化脓性炎症是一种混合性感染。细菌种类极其复杂，一旦形成胆道高压极易扩散成为败血症，感染对心肌的损害不仅仅是细菌毒性作用，还包括体温、电解质、循环血容量、内环境、PH、渗透压等，此外还有免疫反应的干扰，胆病诱发胰腺疾病以及由此而产生的低血压等一系列问题。胆绞痛产生的疼痛刺激可导致变化不定的心血管效应，剧烈的疼痛，可反射性的引起心率变慢，血压下降，冠脉供血减少，从而引起心电图的一系列改变，若发生休克，亦可使有效血容量减少而导致心肌供血不足。

凡是胆道疾病的患者出现心血管系统的表现，不能用其他原因解释者应考虑胆心综合症［6］，胆心综合症除有上述临床表现外，同时有胆道疾患的症状、体征，临床诊治是必须详细询问病史，查体，尤其是腹部体征。治疗上主要治疗原发病，对保守治疗的患者除利胆治疗和选择有效的抗生素外，还应选择钙离子拮抗剂硝苯地平治疗，硝苯地平不仅可以扩张冠状动脉，缓解痉挛，而且减少心肌能量和氧的消耗，同时也降低周围血管循环阻力并能解除内脏平滑肌的痉挛，从而达到治疗胆心反射的目的。

1 Rukstinal GJ，cholely Stiris：A Chinical Patholosical［J］.Corrnelation.AMJGastoentenol，1962，37;391.

2 schwartzm，Association of Cholecytitis with Casdiac affections［J］.AM Imterno med，1981，4;783.

3 傅华群.胆心综合症［J］.江西医学学报，1989，29(2);105-107.

4 钱学厚.胆道疾病对心血管的影响［J］.安徽医学学报，1985，20(20);75.

5 王晓培.208例胆道疾病的心电图改变［J］.综合临床医学，1992，(1);18.

6 陈国伟，郑予鄂主编.现代心脏内科学［M］第一版.湖南：湖南科学技术出版社，1998，1231.