田生平 许汉标 杨伟忠 杨海超 晏继银

(广东省惠州市第三人民医院泌尿外科，惠州 516002)

目前治疗输尿管结石首选体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy，URSL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等方法，但对于少数结石较大、较硬、输尿管扭曲等上述方法失败的输尿管中上段结石，仍需要行开放手术。腹腔镜技术以其创伤小、恢复快等优势已基本取代了开放手术［1］。我院2006年6月～2010年6月对51例困难的输尿管中上段结石行后腹腔镜输尿管切开取石术，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男29例，女22例。年龄28～69岁，平均41.2岁。3例体检发现，无临床症状，余均有腰部疼痛或肾绞痛病史。病程6个月～12年。均经B超、KUB平片、IVU或逆行造影、CT等检查确诊，输尿管中段结石6例，上段45例;左侧23例，右侧28例;结石长径15～30 mm;患侧均伴有肾盂积水，轻度10例，中度35例，重度6例。术前26例有ESWL史，7例有输尿管镜碎石史，结石未排出。

病例选择标准:ESWL、输尿管镜碎石失败，输尿管扭曲，患肾积水重、结石发生时间长有粘连或伴有息肉的输尿管中上段嵌顿性结石。

排除标准:KUB提示结石较多、直径＜5 mm，或有明显粉碎迹象，由于息肉包裹无法排出者;有腹部及腹膜后手术史;腹水、腹膜炎、全身出血性疾患;过于肥胖者。

1.2 手术方法

术前常规X线检查为结石定位，留置尿管，气管插管全麻。健侧卧位，三孔法操作。于腋中线髂嵴上2横指处横行切开皮肤约2 cm，用中弯血管钳钝性分离腹壁各层肌肉，钳尖刺破腰背筋膜进入腹膜后间隙，术者右手手指经切口进入腹膜后腔向腹侧推开腹膜，钝性分离并扩大腹膜后腔隙(手指扩张法)，手指引导下分别于腋前线肋弓下、腋后线12肋缘下置入10 mm trocar(术者右手位置)、5 mm trocar，腋中线切口置入10 mm trocar，分别置入相应操作器械。在腹腔镜监视下调整trocar深浅，充气后建立12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)压力腹膜后气腔。检查无漏气，无血管及脏器损伤后，以腰大肌、肾脏下极及后腹壁腹膜交界线作为标志，打开肾周筋膜，见到肾周脂肪，分离肾周脂肪囊，显露肾下极，在肾下极内侧、腰大肌前方即为输尿管的位置。继续沿肾周脂肪与腰方肌、腰大肌间的疏松结缔组织间隙(腰肌前间隙)向内侧游离，在腰大肌侧缘找到并游离输尿管。可见输尿管结石所在部位膨隆，分离钳触碰时有硬物感，用无创抓钳钳住结石上方输尿管，在结石中上方表面用电钩切开输尿管壁10～15 mm，钳出结石，如较大，可先置入拾物袋，待手术结束时，拔出腋中线trocar，并经此开放切口取出结石。切除结石下方炎性肉芽增生组织并送病理检查。将一F7双J管在泌尿系平片前对比，经结石所在水平的侧孔向远、近端各置入一条支撑塑料导丝(尿管内芯)，将双J管上下端撑直，经输尿管切口分别向输尿管远近端放入，放好后拔除双J管导丝。输尿管切口用5-0可吸收线全层缝合2～3针，缝合时管壁处注意边距，以避免术后形成输尿管狭窄。术后均经穿刺孔留置腹膜后引流管1根。

2 结果

51例手术均获成功，手术时间55～200 min，平均90 min，出血量 10 ～100 ml，平均 30 ml。术后24～48 h拔除导尿管，无漏尿发生，3～5 d拔除腹膜后引流管。术后住院3～9 d，平均6 d。术后复查泌尿系平片及B超均无结石残留。2周后在膀胱镜下拔出双J管。随访6～12个月，腰痛等症状完全缓解，B超提示39例肾积水消失，12例稳定在中度积水水平，无输尿管狭窄和结石复发。

3 讨论

自1994年Gaur等报道后腹腔镜输尿管切开取石术以来，因其创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已经成为治疗输尿管结石的有效方法。但输尿管结石首选ESWL、URSL或 PCNL等方法，目前大部分学者［1，2］认为后腹腔镜输尿管切开取石术需要严格掌握手术适应证。我们认为手术适应证包括:①结石较大、质硬、局部停留时间过长(超过2个月)、有炎性息肉包裹不适合行ESWL及URSL和PCNL者;②ESWL效果不佳及URSL失败者;③伴有输尿管上段狭窄和畸形的结石。对于结石较大、质硬、局部停留时间过长、有炎性息肉包裹的输尿管结石，EWSL往往效果不佳，如果伴有输尿管迂曲或结石下方输尿管炎症狭窄将导致入镜困难。对于输尿管上段结石，由于容易发生结石返肾而致URSL手术失败率仍较高［3］。对于肾积水不多，肾位置偏高，肾盂输尿管交界部扭曲、成角，且结石位于第3腰椎以下的输尿管上段嵌顿结石，行PCNL往往难以到达结石部位。本组51例病史均在6个月以上，26例术前有ESWL史，7例有URSL史。如果术前已行ESWL治疗，X线片提示结石较多、直径＜5 mm，或有明显粉碎迹象，由于息肉包裹无法排出的患者，可能无法完全取净碎石［2］，我们认为不适宜行腹腔镜取石;另外，有开放手术史、肥胖、全身出血性疾患等也不宜采用。

腹腔镜输尿管切开取石术有经腹腔和经腹膜后两种途径，两种方法各有其优缺点:经腹腔途径具有视野及操作空间大等优点，但术中尿液、脓液等易污染腹腔而对肠道等腹腔脏器影响较大;经腹膜后途径［1］不进入腹腔，此种入路泌尿外科医师较熟悉，比经腹腔更直接，更符合泌尿外科的手术原则，且不需切开腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，受限制少，能最大限度避免腹腔内并发症的发生，但也存在手术空间及视野相对狭小，操作稍复杂等缺点，早期开展时难度较大，但随着技术的逐渐成熟和操作经验的积累，以上困难也得到了很好的解决。

术中寻找输尿管及结石是手术关键，一般根据陆曙炎等［4］提出的“一肌二线三带”的方法，识别解剖学标志。我们认为进入后腹腔，以腰大肌、肾脏下极及后腹壁腹膜交界线作为标志，打开Gerota筋膜，分离肾周脂肪囊，显露肾下极，肾下极内侧、腰大肌前方即为输尿管的位置。可以用分离钳触压解剖上输尿管结石部位，大多有硬物感，分离此处可以找到输尿管和结石。在输尿管分离过程中动作要轻柔，术中找到结石后，为防止结石上移返回肾盂，应先控制其上方输尿管，然后继续游离并暴露结石，在结石中上方切开输尿管，取出结石。本组51例经上述方法均成功取出结石，疗效满意，且未出现大血管、腹膜、胸膜损伤，无严重的高碳酸血症和酸中毒等并发症。目前对术后是否留置双 J管仍有争议［5，6］，放置双 J 管的方法也各异，但多数学者［6，7］都认为术后留置双J管，间断缝合输尿管切口，可以保持输尿管通畅，减少输尿管漏，促进切口早期愈合，同时缩短双J管留置时间，减少手术部位输尿管狭窄等并发症。本组51例均输尿管内留置F7双J管并缝合输尿管切口，术后无漏尿出现，术后3～5 d拔除后腹膜腔引流管，2周后在膀胱镜下拔出双J管。因此我们认为，只要掌握了腹腔镜操作技巧，输尿管内留置双J管及缝合切口是切实可行的，对减少并发症的发生也是必要的。

本组资料表明，对ESWL、URSL、PCNL等方法治疗效果欠佳或失败的难治性输尿管中上段结石，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全有效的微创技术。

1 杨江根，方烈奎，尹朝辉，等.经腹与经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的比较.中国微创外科杂志，2006，6(11):883－885.

2 陈兴屹，温晓飞，仇广明，等.嵌顿性输尿管上段结石三种微创术式的疗效比较.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(1):23－26.

3 杨中青，陈合群，祖雄兵，等.钬激光治疗输尿管上段结石9 7例报告.临床泌尿外科杂志，2007，22(10):787 －788.

4 陆曙炎，陈建国，张焕兴，等.后腹腔镜手术治疗泌尿系疾病(附23 例报告).中华泌尿外科杂志，1997，18(2):110 －112.

5 徐红方，童雪芳，陆红全，等.腹腔镜下中上段输尿管切开取石术.临床泌尿外科杂志，2007，22(8):616 －617.

6 LeeWC，Hsieh HH.Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stone.Int Urol，2001，8:391.

7 杨晓华，张红东，雷相明，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术25例报告.中国微创外科杂志，2010，10(4):315－316.