张翔宇 张 凯 赵桂彬 李吉尧 闫宇博 崔 键

(哈尔滨医科大学第四临床医学院胸外科，哈尔滨 150001)

肺恶性肿瘤合并自发性气胸非常少见［1］，最常见于骨肉瘤肺转移患者［2］。而肺恶性肿瘤合并气胸，保守治疗气胸复发率较高［3，4］。2002年4月～2008年5月，我科对19例肺恶性肿瘤合并自发性气胸行电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男14例，女5例。年龄15～70岁，平均38.5岁。咳嗽、胸闷13例，痰中带血5例，胸痛1例。15例听诊患侧呼吸音减弱，4例听诊患侧呼吸音正常。均接受胸部CT检查，均为单侧外周型肺肿瘤合并同侧气胸征象，无明显肺门和纵隔淋巴结肿大。单个肿瘤最大直径1.5～5.0cm，(2.7±0.5)cm。孤立性肺病灶4例，2～3个病灶12例，4～5个病灶3例。右肺13例，左肺6例。圆形肿块6例，类圆形肿块4例，浅分叶状肿块9例。密度均匀11例，不均匀8例。边界模糊17例，边界清楚2例。4例毛刺征，5例胸膜凹陷征。轻度气胸(肺压缩＜20%)5例，中度气胸11例，重度气胸(肺压缩＞70%)3例。术前行头部CT、骨ECT和腹部超声未见远处转移。既往4例肺炎史，10例骨肉瘤史(9例行单侧下肢截肢术)。2例女性有多次流产史。吸烟10例，烟龄均超过10年。

病例选择标准:胸部CT示单侧外周最大径≤5cm肺肿瘤合并同侧气胸征象，肺肿瘤个数≤5个;既往无自发性气胸病史，无肺结核、慢性支气管炎肺气肿、胸腔积液及肺不张等其他病变;无病理诊断。

1.2 方法

采取双腔气管插管单肺通气，并请麻醉医生尽量减低气道压力。标准侧卧位，腰部垫高。术中先于腋中线第7或8肋间做1.0～1.5cm切口作为观察口，单肺通气后进镜探查，根据病变部位，在腔镜指引下完成主切口(2.5～5cm)，一般位于腋前线第5或6肋间。5例需肩胛线第7肋间做1.5cm切口作为辅助操作口。操作同阮华的报道［4］。先分离胸腔内存在的粘连带，全面探查肺内占位性病变及胸膜情况。利用电刀切除表面部分肺肿瘤，术中送快速冰冻切片病理，根据术中病理情况，决定手术方式。原发性肺癌恶性肿瘤且有根治机会者，行VATS辅助小切口肺叶切除+淋巴结清扫。若肺原发恶性肿瘤没有根治机会或肺转移性肿瘤，对病灶较浅、总数超过3个者，利用Endo-GIA(强生公司，45mm或60mm钉夹)，行全胸腔镜肺肿瘤楔形切除;对位置偏深、总数不超过3个的肺肿瘤行VATS辅助小切口肺肿瘤射频消融+漏气处缝扎，生物蛋白胶喷洒表面。对肺转移的患者，利用纱布球进行壁层胸膜广泛摩擦，固定胸膜。最后，生理盐水冲洗胸腔检查有无漏气。关胸前请麻醉医生吸痰，确认患肺已完全膨胀。经观察口留置胸腔引流管1枚，连接引流瓶，术后胸腔引流管护理必须保持通畅，1～3天后，如无漏气及血性胸液，复查胸片示肺复张良好，拔除胸腔引流管。

2 结果

术中病理证实4例原发肺腺癌，行VATS辅助小切口手术肺叶切除+淋巴结清扫;3例肺腺癌肺内转移和1例小细胞肺癌肺内转移，因病灶偏深，行VATS辅助小切口肺肿瘤射频消融+漏气处进行缝扎，生物蛋白胶喷洒表面;9例骨肉瘤肺转移，其中8例行全胸腔镜肺肿瘤楔形切除，1例肺肿瘤射频消融;2例绒癌肺转移，行全胸腔镜肺肿瘤楔形切除。15例肺转移瘤均行胸膜摩擦固定。19例均手术顺利，均明确病理诊断。手术时间45～90 min，平均51.4 min;术中出血量 50～280 ml，平均 150 ml;胸管引流时间3～8 d，平均4.5 d。术后2例轻度漏气，无特殊处理自愈，无围手术期死亡。术后病理结果与术中冰冻病理一致。7例非小细胞肺癌利用切除肿瘤标本，进行表皮生长因子受体(EGFR)基因突变检测，指导EGFR酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗。其余患者根据病理结果进行放疗、化疗等辅助治疗。19例术后随访2～49个月，随访23个月，仅1例骨肉瘤肺转移患者化疗第3个疗程时气胸复发，经胸腔闭式引流术治愈。

3 讨论

继发性自发性气胸常见继发于肺良性基础疾病，如肺结核、肺部炎症、慢性支气管炎合并肺气肿等［5］。继发于肺恶性肿瘤的自发性气胸非常少见，仅有2%左右的自发性气胸合并恶性肺疾病，无论是原发的或是继发的［1］。正因如此少见，所以以往对其治疗多采取保守治疗，效果较差;即使手术，采取开胸手术，由于晚期肺恶性肿瘤患者身体机能较差，多无法耐受手术治疗。电视胸腔镜技术的发展，使更积极治疗这一种合并疾病成为可能。对于肺恶性肿瘤合并气胸患者VATS手术技巧、手术效果目前研究较少，值得进一步探讨。

3.1 肺恶性肿瘤合并自发性气胸的发病机制

目前，肺恶性肿瘤患者的自发性气胸的机制尚未明确。目前有以下几种理论［1～4，6］:第一，坏死的肿瘤组织发生了自发性破裂;第二，外周型肺肿瘤结节堵塞气道，形成了一个单向球阀，使远端肺组织过度膨胀以致形成胸膜下大疱，大疱破裂形成气胸，许多学者形容这种机制为单向阀瓣机制;第三，少数患者的肺肿瘤组织可以直接侵及脏层胸膜。本组19例肺肿瘤远端脏层胸膜破裂，未见脏层胸膜肿瘤侵犯，符合以上第二种机制。

3.2 VATS治疗肺恶性肿瘤合并自发性气胸的手术方式

肺肿瘤合并气胸最常见骨肉瘤肺转移，其次其他肺转移瘤，原发肺良、恶性肿瘤等［2］。本组19例中有9例骨肉瘤肺转移，无一例肺良性肿瘤。对于这类气胸的治疗，外周肺肿瘤病灶较浅者，我们主张连同肺肿瘤及漏气处一并切除。因为肺恶性肿瘤合并自发性气胸经胸腔闭式引流或穿刺抽气保守治疗，效果较差，常复发，主要原因是没有根本解决肺肿瘤病灶本身［3，4］。但要根据术中病理情况和患者实际情况，决定手术方式选择。本组4例原发肺癌行肺叶切除，10例肺转移瘤行肺肿瘤楔形切除。对于肺病灶偏深或不适合姑息切除者，我们对肺漏气处进行缝扎，生物蛋白胶喷洒表面。本组4例肺癌肺内转移和1例骨肉瘤肺转移者利用此方法处理。同时，我们主张对肺转移进行胸膜固定，既可以增加气胸治疗效果，同时避免了以后胸膜转移、胸腔积液的出现。本组15例肺转移均行壁层胸膜摩擦固定。

3.3 VATS对术前无病理的外周型肺肿瘤的诊断治疗意义

肺肿瘤术前诊断多与术后病理不符合［7］。本组1例既往骨肉瘤者，术前怀疑肺转移，经病理证实为原发肺腺癌，予以根治治疗。以往对于这些外周型肺肿瘤多采取CT引导经皮肺穿刺活检获取病理。但这种技术因为有较高的气胸发生率和假阴性率，还有针道肿瘤种植之嫌，且往往不能获取足够多的病理标本，还加重气胸，因此，极不适合这类患者的病理诊断。而VATS由于创伤小，恢复快，多数肿瘤患者可以耐受手术。它可以直视下，安全地行肺病灶活检获得足够多的病理标本，根据胸腔内情况和冰冻病理结果，对肺恶性肿瘤进行相应的处理。这样肺恶性肿瘤既得到明确诊断，又得到根治或局部控制肿瘤，减轻了瘤负荷，解除了患者精神、经济的负担和盲目用药治疗的不良反应，为患者提供一个精准的后续辅助治疗的机会，提高患者生存期及生活质量。我们在处理肺肿瘤的同时，即使肺肿瘤不适合切除，部分肺漏气也可一并处理。本组4例肺癌肺内转移和1例骨肉瘤肺转移者采取肺肿瘤射频消融+漏气处缝扎，生物蛋白胶喷洒表面治疗。总之，VATS对明确周围型肺肿瘤病理诊断有重要作用，同时及时有效治疗气胸和肺恶性肿瘤，值得推荐。

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2 Lee CH，Park KU，Nah DY，et al.Bilateral spontaneous pneumothorax during cytotoxic chemotherapy for angiosarcoma of the scalp.JKorean Med Sci，2003，18:277-280.

3 杨艳丽，李绍环.原发性肺癌合并自发性气胸诊治体会.中国当代医药，2009，16(5):150.

4 阮 华.无肿块型肺癌导致自发性气胸1例报道及32例文献复习.肿瘤学杂志，2009，15(9):867-868.

5 赵桂彬，张 凯，董 庆，等.电视胸腔镜手术治疗全肺不张型原发性自发性气胸.中国微创外科杂志，2010，10(6):501-503.

6 Kabnick EM，Sobo S，Steinbaum S，et al.Spontaneous pneumothorax from bronchogenic carcinoma.JNatl Med Assoc，1982，74(5):478-479.

7 梁 正，刘丹丹，闫天生，等.胸腔镜手术在孤立性肺结节诊断和治疗中的应用.中国微创外科杂志，2010，10(3):259-261.