王建福

甘肃省天水市麦积区花牛中心卫生院，甘肃天水 741025

急性有机磷农药中毒（AOPP）病情发展迅速，病死率高，每年死亡人数为5万～7万，病死率在10%以上[1]。AOPP的救治可概括为8个字：及时、早期、足量、对症，即及时清理体表、体内毒物，早期、足量使用阿托品和胆碱酯酶复能剂，积极处理各种并发症，从而有效改善AOPP患者预后，但部分患者住院治疗期间可因多种原因出现各种并发症，总结笔者所在医院15年来资料完整的379例AOPP患者，其中出现并发症者79例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结1995年1月～2011年1月笔者所在医院AOPP资料完整的379例中毒患者，其中79例合并特殊并发症。男25例，年龄22～75岁，平均33岁；女54例，年龄16～62岁，平均38岁。根据卫生部制订的《有机磷农药中毒诊断标准和处理原则》[2]判断，出现79例并发症的AOPP患者中9例上消化道出血，31例中毒性肝炎，12例中毒性心肌炎，5例阿托品高敏反应，7例阿托品依赖现象，7例中间综合征，8例迟发性周围神经病变。

1.2 治疗方法

AOPP患者中出现并发症者的治疗方法主要是以对症治疗、支持治疗、防止出现影响预后不良因素等为主。对于出现上消化道出血的AOPP患者治疗主要是以放置胃管，吸出胃内积血，灌注止血药物和H2受体阻滞剂为主。中毒性肝炎患者的治疗采用保肝，以阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生等治疗方法为主。中毒性心肌炎患者以吸氧、促进心肌细胞代谢和营养心肌为主。5例重度AOPP患者在使用阿托品2 mg后出现高敏反应，其治疗为减少阿托品用量，每次每隔15 min阿托品0.5～1.0 mg和东莨菪碱0.3 mg交替使用，同时可与胆碱酯酶复能剂配合使用。对于AOPP患者出现阿托品依赖现象的治疗主要是将阿托品用量和用药次数逐渐减少直至停药为止。AOPP患者出现中间综合征时，治疗应以及时气管插管行人工呼吸，配合使用足量胆碱酯酶复能剂为主。AOPP患者出现迟发性周围神经病变则以营养神经为主，配合理疗、针灸等中西医综合治疗[3]。

2 结果

本组79例AOPP患者经积极治疗后，9例上消化道出血、12例中毒性心肌炎、5例阿托品高敏反应、7例阿托品依赖现象、7例中间综合征、8例迟发性周围神经病变患者好转或痊愈。而出现中毒性肝炎的31例AOPP患者中25例好转或痊愈，6例死亡。经x2检验统计学处理后，发现在重度AOPP患者中均出现AOPP并发症。而在轻中度AOPP中毒患者中出现并发症较轻，或较少出现并发症，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。提示应注意及时对症处理重度AOPP患者并准确识别并发症，可以明显改善预后。

3 讨论

3.1 上消化道出血

AOPP患者并发上消化道出血是在口服农药后造成胃黏膜损伤，从而导致急性应激性病变，以及在救治AOPP患者过程中出现的如插管不到位等不当操作和使用激素类药物等因素所致。本组AOPP患者有9例出现上消化道出血，多呕出咖啡色胃内容物，血压低且难以维持正常血压和持续性腹胀等临床表现，同时发现有的患者未呕血，但在其胃管中有咖啡色胃内容物引流出，出现黑便。通过辅助检查显示粪便潜血阳性，红细胞减少和血红蛋白下降。

3.2 中毒性肝炎

AOPP患者并发中毒性肝炎主要是由于有机磷农药中的有机磷具有亲肝性，其毒性作用表现为抑制肝脏中的微粒体酶的作用，此外在出现急性肺水肿时，由于缺氧损害和使用某些药物等所致中毒性肝炎[4]。中毒性肝炎患者多表现为乏力、黄疸、恶心、呕吐、上腹部疼痛等症状，辅助检查提示肝功中转氨酶升高。本组AOPP患者中出现中毒性肝炎31例，其中转氨酶大于1000 U/L的重症患者6例。治疗主要是卧床静休，使用联苯双酯、肝泰乐、甘利欣等促进肝细胞代谢药物和保肝药，并可使用丹参、黄芪等中药。31例患者中25例在12～17 d上述治疗后症状减轻或消失，辅助检查示肝功能均正常，而6例重症患者均因多脏器功能衰竭而死亡。因此出现死亡的AOPP患者主要是由中毒性重性肝炎造成。

3.3 中毒性心肌炎

AOPP患者并发中毒性心肌炎主要是因为农药中的毒性物质有机磷的毒性效应可直接作用于心肌，以及AOPP造成缺氧导致心肌损害和急性肺水肿，患者出现胸闷、呼吸困难，有的患者出现持续性低血压，心电图示ST段改变、房颤、室早和心动过速，心肌酶学检查示CK-MB和CK升高明显。治疗以卧床静休和持续低流量吸氧为主，使用FDP、辅酶Q10等促进心肌细胞代谢的药物，也可使用黄芪、生脉、丹参等中药。本组12例患者经18 d上述治疗后均恢复正常。

3.4 阿托品高敏反应

AOPP患者主要治疗药物是阿托品，而抢救AOPP患者成功的关键是早期足量反复使用阿托品，尽早达到阿托品化[5]，笔者所在科室在救治过程中应用阿托品后有5例重度AOPP患者对阿托品高度敏感，其胆碱酯酶活性＜30 U/L。在给予每次2.0 mg阿托品静注后，患者出现高热、皮肤干燥、烦躁不安、谵妄、心率达170 次/min以上等临床表现。但在停用阿托品后则出现大汗、皮肤湿冷、双瞳孔缩小、心率减慢、肺底部湿啰音等阿托品用量不足的表现，再次使用阿托品又可反复出现上述症状，因此判断为阿托品高敏反应，治疗主要是逐步减少阿托品用量为主。每次0.5～1.0 mg静脉给予阿托品，每15 min交替使用与东莨菪碱0.3 mg，配合使用胆碱酯酶复能剂治疗，维持轻度阿托品化，减少阿托品高敏反应出现。

3.5 阿托品依赖现象

本组7例AOPP患者在救治过程中无不适症状，胆碱酯酶活性＞60%。但在减少阿托品用量过程中，患者突然出现呼吸困难、胸闷气短、出汗、心慌、心率减慢等临床表现，立即给予每次1.0～2.0 mg阿托品静注，患者可反复出现阿托品依赖症状。其发生原因可能是由于使用大剂量阿托品后导致人体M受体上调有关。需与阿托品减量过快或用量过小鉴别，在阿托品减量过快或用量过小，由于患者胆碱酯酶功能尚未恢复，应加大用量直到阿托品化后，及时使患者稳定。因此，对于阿托品依赖的治疗是阿托品用量和用药次数逐渐减少直至停药，不应停药过急。

3.6 中间综合征

中间综合征是一种AOPP引起的新型呼吸衰竭，一般发生于AOPP症状减轻后和迟发性周围神经病变发生前。本组7例AOPP患者在中毒3～4 d后出现中间综合征，出现面色潮红、烦躁不安，肢体无力，进而不能抬头，直到出现呼吸困难。其发生机制可能是由于神经-肌肉接头处突触后的胆碱酯酶受到长期抑制影响有关，而胆碱酯酶复能剂通过化学竞争作用夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基，使胆碱酯酶释放，亦可直接与有机磷结合使毒物水解[6]。对于中间综合征患者的治疗必须及时进行人工呼吸行气管插管，并配合使用胆碱酯酶复能剂药物，如不能及时处理，可因呼吸衰竭致患者死亡[7]。

3.7 迟发性周围神经病变

本组8例AOPP患者出现迟发性周围神经病变，其主要表现为运动障碍和感觉障碍，运动障碍是以行走困难、不能站立，自述双脚似踩棉花或踏雪感为主；感觉障碍是以肢体麻木为主。迟发性周围神经病变可与格林巴利综合征鉴别，后者在病前1～4周多有感染症状，辅助检查常有脑脊液蛋白细胞分离等。本组AOPP患者出现迟发性周围神经病变持续时间分别为2个月5例、3个月2例、半年1例，上述患者经卧床静休、给予营养神经等对症治疗，配合理疗、针灸后均恢复正常。

[1] 赵德禄. 有机磷农药中毒问题答[M]. 北京：军事医学科学出版社，1999：110.

[2] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京：人民卫生出版社，2005：800-802.

[3] 赵敏，李长喻. 急性有机磷农药中毒阿托品用法及碘解磷定用量分析[J].中国实用内科杂志，2003，23（8）：480-481.

[4] 姜道新. 急性有机磷农药中毒抢救失误及对策探讨[J]. 临床误诊误治，2001，14（1）：66.

[5] 李书红，王海军. 急性重度有机磷农药中毒并发中毒性心肌病30例[J].临床误诊误治，2008，21（1）：41-42.

[6] 中华人民共和国卫生部药典委员会. 临床用药须知[M]. 北京：北京化学工业出版社，1996：653.

[7] 卢文宣. 重症有机磷农药中毒82例救治体会[J]. 内科，2010，5（1）：31-32.