乔 兵 张秉宏 王斌荣

山西省朔州市平鲁区人民医院骨科，山西朔州 036800

小腿严重创伤常常导致胫腓骨粉碎骨折、缺损、小腿皮肤软组织缺损以及合并胫前后血管的损伤，对这些复杂病例一直缺乏有效的治疗手段，随着显微外科技术与外固定技术的发展和外固定材料的完善，自2001年起，笔者采用显微外科技术与外固定技术相结合的方法治疗上述组织损伤13例，获得满意疗效，现总结如下。

1 一般资料

本组13例患者中男10例，女3例，年龄19～52岁，平均35.5岁，全部患者为外伤所致，包括车祸、砸压伤等，所有患者均有胫腓骨骨折，按Gustilo骨折分型：ⅢB型10例，ⅢC型3例。ⅢB型是指胫骨粉碎伴局部软组织广泛缺损，而ⅢC型除广泛软组织缺损外还伴有小腿主干血管的损伤，需进行肢体血管重建。骨折部位：胫骨上端5例、中端4例、下端3例，其中合并有胫前、后血管损伤者3例，小腿胫骨与皮肤软组织同时缺损者2例，余患者胫腓骨骨折合并小腿软组织不同程度的缺损。

2 治疗方法与结果

本组13例患者小腿骨折均行Bastiani单边多功能外固定[1]，开放性骨折在彻底清创后，先行骨折初步复位，以确定钢钉的平面，确定平面后于胫骨骨折两端各置2枚带螺纹的固定钢钉，上固定的位置在小腿前内侧，各钉相互平行并与骨面相垂直，上钉后安装Bastiani固定器，并将其置放皮肤外2～4 cm处，骨折复位后，锁定Bastiani固定器。有3例腘血管于分出胫前、后动脉处前1 cm左右断裂，急诊予以血管移植修复，通血后行小腿筋膜室减压，经换药植皮后创面愈合；2例因有骨缺损，上外固定后Ⅰ期行带旋髂深血管髂骨皮瓣移植[2]，皮瓣切取最大范围约10 cm×8 cm，髂骨瓣范围6 cm×4 cm；1例患者小腿中远段及跟后部皮肤损伤，胫后血管严重损伤。先用健侧小腿胫后血管桥接股前外侧皮瓣游离较移植覆盖小腿中远端及跟后部皮肤缺损，之后用外固定器技术固定双小腿，伤口Ⅰ期愈合，术后4周断蒂，并去除外固定器，余患者采用带隐神经皮瓣逆行转移修复小腿下段内侧皮肤缺损1例，游离股前外侧皮瓣修复小腿皮肤软组织缺损6例。术后所有患者不加用其他形式的外固定，予以抗炎治疗，伤口大部分Ⅰ期愈合，术后2周开始功能锻炼，定期X线片，调整Bastiani器，纠正骨折的移位或成角，骨折临床愈合后嘱患者增加患肢的负重量，骨牢固愈合后拆除Bastiani器。

3 讨论

胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折，由于交通事故、压砸伤等高能量直接暴力损伤的增多，其骨折多倾向于开放性、粉碎性，并且常常合并有小腿软组织的缺损，及小腿主干血管的损伤，因其不但有骨折复位固定而且还有血管的修复、合理的创面覆盖以及重建后肢体功能恢复等诸多问题，对治疗技术要求更高。随着显微外科技术的发展，特别是显微解剖的深入研究，为四肢软组织及骨缺损的修复提供了更多可供利用的供区，临床医生可根据组织缺损的情况，有更多机会选择合适的组织瓣进行移植，使过去许多面临截肢的患者获得了修复的可能。虽然显微外科手术能解决软组织缺损或活骨移植等困难，但是不能维持骨折的稳定性，难以使骨折愈合和功能恢复，内固定与外固定可以达到较坚强的固定，其传统的固定方法有两种：一是用钢板、髓内针、钢丝等内固定，二是用石膏等材料外固定。这两种方法各有其弊端，内固定术后存在感染、钢板外露、骨膜剥离过多致骨不连等问题，石膏外固定则存在固定不牢靠、换药不方便、关节僵硬等缺点，对于同时合并有软组织缺损、血管损伤的病例，以上两种固定方法并不十分理想。因此，如何在处理胫腓骨折合并软组织损伤中做到既稳固的固定，又对局部血供和成骨干扰小，以及组织移植后便于观察、护理是医务工作者追求的目标。外固定器的应用在很大程度上补充了上述两种传统方法的不足[3]。

骨外固定器治疗骨折是介于手术与非手术之间的治疗方法，相比于钢板固定，它是一种有限的“弹性固定”，应力效应得到降低，甚至消除。本组病例辅助使用外固定器治疗骨折创伤小，手术时间短，对骨折端血循环影响轻，维持骨折的整体稳定，不强调使骨折的碎片复位，应力阻挡小，去除方便[4]，以及便于伤口处理和观察皮瓣血液循环情况，可早期进行功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩等并发症的发生。

Bastiani固定器结实而轻巧，骨折两端从加压与撑开装置很强，固定牢靠可靠，可早期负重活动且该装置的钢钉带有螺纹，固定于骨质内牢固不易滑出，使固定效果更加可靠。

本组有2例合并小腿主干血管损伤的患者进行血管移植修复后预防性小腿筋膜间隙室减压及1例健小腿血管桥接皮瓣修复小腿软组织缺损患者[5]，用外固定器固定两小腿还具有换药方便，固定体位舒适的便利[6]。

显微外科与外固定技术结合治疗小腿骨折合并有软组织缺损、主干血管的损伤具有互相促进、互相弥补的作用，其结果显示有其独特的优点[7]。本研究获得了较好的效果，但是须同时掌握显微外科技术与骨外固定技术，并较熟练后才能开展，以免手术时间过长和失败。

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