木荣华 高源统 王晓阳 张瑞国 全晓彬 温州医学院附属第三医院 瑞安 325200

磁共振血管造影在椎动脉型颈椎病手法治疗中的应用

木荣华 高源统 王晓阳 张瑞国 全晓彬 温州医学院附属第三医院 瑞安 325200

椎动脉型颈椎病 推拿 磁共振血管造影 应用分析

椎动脉型颈椎病（cervical spondylotic vertebral ar teriopathy，CSA）在颈椎病中占有一定的比例，保守治疗以手法为主。但目前手法治疗尚未完全从经验型向科学型过渡，不合理的手法造成损伤也并不少见。笔者自2009年10月—2010年6月应用颈部理筋手法和旋转手法治疗CSA，并将椎动脉磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）引入CSA的手法治疗中，以求更安全，更有效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组80例，女47例，男33例，年龄35～58岁，平均（40±8）岁；病程3个月～24个月，平均7个月。所有病例行MRA检查，椎动脉单侧病变62例，双侧病变18例。

1.2 诊断标准 根据2008年4月在上海举行“第三届颈椎病专题座谈会”所确立的“椎动脉型颈椎病修订标准”[1]选择病例。①曾有猝倒发作、伴有颈性眩晕；②多数伴有头颅症状，包括视力模糊、耳鸣及听力障碍等；③旋颈试验阳性；④X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；⑤MRA显示第二段椎动脉（Ⅱ～V）有局限性狭窄或扭曲征；⑥眼源性、心源性及耳源性眩晕除外；⑦椎动脉I段、Ⅲ段狭窄及椎动脉重度狭窄以上除外。

2 治疗方法

2．1 选择手法 根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（North american symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators，NASCET）标准[2]对椎动脉狭窄程度进行测量并分为：完全闭塞（100%）、重度狭窄（70%～99%）、中度狭窄（30%～69%）、轻度狭窄（0%～29%）、无狭窄（0）。中国人的正常椎动脉平均内径值为（3.68±0.81）mm[3]，根据椎动脉情况选择手法治疗，重度狭窄以上为手法禁忌症；中度狭窄以上不宜行颈椎旋转法，做理筋手法；轻度狭窄及椎动脉扭曲，行颈椎旋转法。

2．2 MRA椎动脉情况分析 使用1.5T高场强MRI仪，在工作站重建融合获得椎动脉图像，观察椎动脉情况，测量双侧椎动脉最小内径，取平均值，治疗1个疗程后复查椎动脉。

2．3 手法治疗 ①理筋手法：主要按揉C2～C6的横突，放松项棘肌、项韧带、肩胛提肌。②颈椎不定点旋提法：患者坐位，略低头，医者站于其后侧方。以右旋为例，医者用左手托住患者枕部，用右肘臂托住其下颏部，两手协同使其头向右侧慢慢转动，当旋转至最大限度时，右臂顺旋转方向突然向上作一提拉，这时多能听“咯、咯”一串声响。以同样的手法向左侧旋转1次。每3天1次，5次为1个疗程。

3 治疗结果

3．1 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中椎动脉型颈椎病的疗效标准评定[4]。痊愈：眩晕、头痛等症状及阳性体征消失；显效：眩晕、头痛等症状基本消失，阳性体征明显改善；好转：眩晕、头痛等症状及阳性体征减轻；无效：治疗后眩晕、头痛等症状及阳性体征无明显改善。

3．2 治疗前后MRA椎动脉内径比较 80例治疗前平均内径（1.90±0.81）mm，治疗后（3.62±0.83）mm，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗前中度狭窄28例，轻度狭窄52例；治疗后，中度狭窄12例，轻度狭窄45例，正常23例。

3．3 临床疗效 80例中，痊愈25例，显效42例，好转11例，无效2例，总有效率97.5%。

4 讨论

CSA属中医“眩晕”范畴，多由于肝肾不足，经络受损，血脉闭阻，经脉失养，髓海失养所致，“虚”和“瘀”是其病机所在。现代医学认为，CSA与椎动脉的压迫和椎动脉交感神经丛受刺激有关。杨克勤[5]认为，颈椎间盘退变，引起椎间隙狭窄、椎体不稳、椎体及钩椎关节发生骨刺，刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁上的交感神经纤维，使椎动脉痉挛、血管腔变小、血流发生障碍，从而发病。

手法能缓解颈肌痉挛，消除炎症，纠正椎体移位、小关节错位，扩大椎间隙及椎间孔。颈椎旋转手法能舒筋活络，活血化瘀，滑利关节。《灵枢·周痹》曰：“瘀去则通达利效”。CSA的手法治疗有不同流派，关健还是在于用好旋转手法。2008年“第三届全国颈椎病专题座谈会”对盲目使用旋转手法的风险提出了警告，强调严格掌握适应症，所以对CSA手法治疗的安全性和科学性应引起临床的高度重视。

MRA是一种近年来快速发展的血管造影技术，能直接观察血管的立体走行，准确测量血管内径，对椎动脉在何部位发生扭曲、狭窄、变异的诊断具有较高的准确性，对椎动脉的狭窄程度也有较好的判断。对椎动脉重度狭窄以上患者应是手法治疗的禁忌症，对中度狭窄患者应慎用颈椎旋转手法[6]，国内从20世纪90年代开始对重度狭窄的CSA不再采用保守疗法而是选择血管支架植入[7]。MRA检查能明确手法治疗的适应症和禁忌症，使手法治疗更安全；还可通过治疗前后椎动脉内径的测定来评判临床疗效，让疗效客观化，使手法治疗CSA从经验型向科学型转化。

［1］李增春，陈德玉，赵定麟，等.第三届颈椎病专题座谈会纪要［J］.中华外科杂志，2008，46（23）：1797.

［2］Streifler JY,Eliasziw M,Fox AJ,etal.Angiographic delection of Carotid plaque ulceration.Comparisonwith Surgical bservationsin a wulticenter Study.North American SyluptonfdticCartil Edarterecton Y Trial［J］.strolce,1994，25（6）：1130-1132.

［3］徐海滨，陈祥民，王学淳.中老年人椎基底动脉长度及内径正常值范围的研究［J］.中西医结合影像学杂志，2009，7（4）：251-253.

［4］国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994:138.

［5］杨克勤.脊柱疾患的临床与研究［M］.北京：北京出版社，1993:539.

［6］朱立国，于杰，高景华，等.孙氏旋转手法治疗颈椎病临床规范化研究［J］.医学研究杂志，2007，36（7）：71.

［7］刘建民，洪波，许奕，等.血管内支架成形术治疗椎基底动脉狭窄［J］.中华放射学杂志，2002，36（12）：1064.

温州市医药卫生科技项目（No.2010B094）

2010-07-19

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