陈轩芹 浙江省新昌县人民医院内分泌科 新昌 312500沈建国 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科

高渗性非酮症糖尿病昏迷28例临床治疗分析

陈轩芹 浙江省新昌县人民医院内分泌科 新昌 312500沈建国 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科

糖尿病 非酮症 高渗性 昏迷 治疗

高渗性非酮症糖尿病昏迷是糖尿病急性代谢紊乱致严重急性并发症之一，较糖尿病酮症酸中毒少见，其发病率占糖尿病患者的1%～1.5%[1]，往往由于患者的糖尿病病情轻或无糖尿病史而误诊、漏诊，死亡率为40%～70%[2]。笔者回顾性分析我院2002年1月—2009年12月高渗性非酮症糖尿病昏迷患者28例临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高渗性非酮症糖尿病昏迷患者28例，男17例，女l1例，年龄37～76岁，平均62.5岁，其中60岁以上19例，占67.9%。28例中既往有糖尿病史14例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病12例。发病诱因主要有感染史19例，自行停用降糖药和（或）胰岛素4例，脑血管意外3例，过度利尿2例。入院时28例尿糖均强阳性，血尿素氮及血肌酐均有不同程度升高，血糖35.6～58.8mmol/L，血钠升高达 145～157 mmol/L， 血浆渗透压 358～428mOsm/（kg·H2O）。

1.2 临床表现 发热17例，脱水28例，多饮、多尿24例，烦躁不安6例，昏迷26例（浅昏迷22例，深昏迷4例），抽搐3例，偏瘫5例，精神症状4例，低血压休克6例，消化道症状25例。

1.3 诊断情况 28例中误诊11例（39.3%），其中误诊为急性脑血管意外6例，急性胃肠炎、胆道结石合并感染各2例，上呼吸道感染1例。

2 治疗方法

①补液：视脱水程度、血压、尿量、心脏功能状态、年龄、中心静脉压等具体情况而定，第一天补液总量为3500～6000mL，无心力衰竭者最初2小时输入1000～2000mL的0.9%氯化钠液，在12小时内输入补液总量的1/2，其余液体在24小时给予。对低血压、血钠＜150mmol/L者首先用0.9%氯化钠液以补充血容量和维持血压，如血容量恢复、血压上升而渗透压仍不降时再改用0.45%氯化钠，对血压正常，血钠＞150mmol/L者在密切观察下适量使用半渗溶液；对有休克或低血压（收缩压低于80mmHg（1mmHg=0.133kPa）者，除等渗液外，可间断补血浆或血浆白蛋白等胶体溶液。②胰岛素治疗：短效胰岛素0.1U/（kg·h）持续静脉滴注，血糖下降至13.9～14mmol/L时，用5%葡萄糖液加入胰岛素给药，使血糖稳定在11mmol/L左右，但应注意防止低血糖发生，同时注意每小时尿量、血钾浓度变化，及时补充钾盐，密切观察脑水肿发生。③抗感染：使用头孢类抗生素，避免使用影响肾功能药物。

3 结 果

28例患者中死亡7例，病死率达25.0%，其中死于肺部感染3例，肾衰竭2例，多脏器衰竭2例。

4 讨 论

高渗性非酮症糖尿病昏迷是以严重高血浆渗透压、高血糖、高血钠及显著脱水为特征的病症，大多见于老年人，好发年龄50～70岁。凡中、老人有神志不清者，均应考虑该病的可能。诊断依据：①中、老年人，病前有或无糖尿病史；②血浆葡萄糖在33mmol/L（600mg/dl）以上；③血浆渗透压≥350mOsm/kgH2O；④无或只有轻度酮症[3]。高渗性非酮症糖尿病大多因意识障碍而就诊，部分无糖尿病史（本组14例），有时被误诊为脑血管意外（本组6例），而采用脱水、利尿疗法，加重患者的高渗状态，甚至导致死亡。因此，其预后与患者的年龄及原有疾病等因素有关，更重要的是取决于及时的诊断、得当的处理及对诱因、并发症及合并症的控制[4]，故强调早期诊断和治疗。

在治疗中应注意下列几点：①液体治疗的重要性超过胰岛素治疗，补液不仅使血渗透压下降，减轻脑细胞内脱水，还能降低反调激素，增加胰岛素的敏感性[5]，使血糖下降。补液速度应先快后慢，根据患者脱水程度按其体重10%～15%估算，最初2～4小时内输入补液量的1/3，前12小时内补入总量的1/2加尿量，其余在以后24小时内补足。但是治疗中血浆渗透压的下降速度不应超过每小时3mOsm/kgH2O，以防脑水肿的发生。②根据血糖调整胰岛素量，血糖不宜下降过快，以每小时下降不超过5～6mmol/L为宜，如果治疗后头4小时内每小时血糖下降少于2mmol/L，则应将胰岛素剂量增加l倍；相反如果开始2小时内血糖每小时下降超过5.5mmol/L，则将胰岛素剂量减半。③由于患者摄食不足，有些患者合并呕吐、腹泻，高血糖引起大量利尿，使体内钾丢失，随着胰岛素的使用，细胞外钾进入细胞内，故特别容易发生低血钾[6]。因此治疗前应了解患者的血钾水平，若血钾＜3.3mmol/L，不宜立即进行胰岛素治疗，宜先静脉补钾，使血钾＞3.3mmol/L时方开始胰岛素治疗，以免加重低血钾，诱发心律失常和呼吸肌无力。注意参考每小时尿量补充钾盐，在静脉补钾过程中应监测血钾或心电图，如患者有肾功能不全，监测更为必要。④有轻度酸中毒，不必补碱，随着失水的纠正和胰岛素的应用可自行恢复，除非二氧化碳结合力水平降低到11mmoL/L，或pH＜7.1，或HCO-＜5.0mmol/L可予5%碳酸氢钠溶液100～200mL。⑤治疗过程中密切观察血液动力学和器官灌注状态，如血压、心率、尿量和末梢循环状态，根据病情每2～4小时抽血复查血气分析及监测心电图。昏迷患者应保持呼吸道通畅，吸氧，注意保暖与口腔、皮肤清洁并留置导尿管，计尿量。⑥及时处理并发症，感染是患者晚期死亡的主要原因，必须一开始就给予大剂量有效的抗生素治疗，同时注意纠正休克、肾功能不全、心力衰竭、电解质紊乱等并发症，以提高抢救成功率。

［1］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000:289-294.

［2］钱荣立，杨泽，佟之复.21世纪的糖尿病防治［M］.郑州：河南医科大学出版社，2000：428-441.

［3］廖二元 莫朝晖.内分泌学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2007：1442.

［4］徐书涛，周莉娟，李春北.糖尿病非酮症高渗综合征21例临床分析［J］.四川医学，2007，22（8）:865-866.

［5］张巧，贡明贤，吴丹荣.糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态的诊治体会［J］.内科急危重杂志，2007，13（1）:47-48.

［6］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1062.

2010-06-25