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治疗老年高血压病人应注意的问题

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治疗；老年人；高血压

高血压是老年人最常见的心血管疾病之一，又是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭、主动脉夹层发病的主要危险因素。老年高血压是指60岁以上的老年人持续或非同日3次以上达到或超过高血压标准，即收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。近年来，老年高血压的发病率、致残率和病死率逐渐增高，且随年龄增高明显，所以，老年高血压病的防治日益紧要。

1 老年高血压的特点

①半数以上以收缩压增高为主，即多为单纯性收缩期高血压，SBP≥140 mmHg，而DBP＜90 mmHg。②大多属于Ⅰ级、Ⅱ级高血压，恶性或急进型少见，继发性高血压少见。③体位性低血压易发，可能与老年人压力感受器调节血压功能减退有关。④血压波动大，一日之内血压忽高忽低，收缩压尤其明显。⑤脉压较大，常≥80 mmHg，可能由于老年人动脉硬化而使收缩压增高，血管壁回缩力变小而使舒张压下降，脉压增大。⑥并发症多且严重，如冠心病、脑卒中、肾功能异常及心力衰竭。⑦致残率、病死率较高。大量流行病学研究结果提示，老年高血压特别是老年收缩期高血压患者的死亡率明显增高。⑧由于老年人肱动脉僵硬，间接测压法读数过高，容易产生假性高血压。⑨治疗难以达标。

2治疗

由于老年高血压病人靶器官的损害较年轻人更易发生，故一旦确诊，即应治疗。恰当的降压治疗方法是改善生活方式并用降压药物。首选非药物治疗，包括减肥、低盐饮食、补钾、戒烟限酒，以及适当体育运动、练气功、打太极拳等。如3个月无效，即开始药物治疗。老年高血压发生率高，脏器损害较重，并发症较多，急性心血管事件发生率较高，只有有效、合理地控制血压水平，才能明显降低其致残率和死亡率。

2.1降压目标 血压应尽量控制在140/90 mmHg以下，结合老年高血压的特殊性，将其降压目标值定为150/90 mmHg以下。对于合并心力衰竭、肾功能不全和糖尿病的老年高血压患者，应将血压降至130/80 mmHg以下。降压过程中应注意舒张压不要＜60 mmHg，因冠状动脉只在舒张期才有血流灌注，当DBP＜60 mmHg时，冠状动脉血流供应呈明显降低。除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，不要急剧降压，避免血压在短时间内急剧下降，发生心、脑、肾缺血，加剧病情和并发症。一般情况下血压经数日或在1～2周内逐渐下降为好。

2.2老年高血压药物治疗原则 ①应采用最小有效剂量。由于药代动力学的变化和老年肝肾功能的降低，药物代谢与排泄减缓，当首选药物疗效欠佳时，不要增加该药剂量，应换药或少量联合用药，尽量避免药物不良反应的出现，根据年龄和反应逐步调整剂量。②平稳降压。降压速度宜缓慢，逐步降压，避免降压速度过快、降压幅度过大，影响大脑和冠状动脉的供血以及造成低血压反应。③老年人易发生直立性低血压，应避免选用引起直立性低血压的药物，如胍乙定、哌唑嗪和拉贝洛尔(柳胺苄心定)等。④最好不用中枢性抗高血压药，如利血平、可乐定、甲基多巴，以免发生抑郁症。⑤最好不在夜间服用抗高血压药，以免夜间血压过低和心动过缓，导致脑血栓形成。⑥联合用药。大多数高血压患者尤其是老年高血压患者，需用2种或2种以上降压药联合治疗。当收缩压超过正常值20 mmHg，舒张压超过正常值10 mmHg时，初始治疗就该联合应用降压药物。联合用药不仅能提高疗效，还能减少药物不良反应，提高患者服药的依从性，使高血压控制率增加，从而保护心、脑、肾等脏器不受损害。⑦个体化用药。用药应根据病情选择，既要安全有效，又要副作用少，应用方便，还要考虑到个体化原则。个体化原则是要根据老年高血压患者年龄、病史、血压水平、并发症的临床类型、心血管危险因素的种类、既往对降压药物的反应、有无伴随其他疾病等不同情况，选用适合患者自身要求的降压药物。

积极降压的同时，全面纠正可逆性危险因素(如吸烟、高脂血症或糖尿病等)并正确处理并存的临床情况。

2.3治疗药物 目前临床常用的六大类降压药，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和α受体阻滞剂，均可用于老年高血压的治疗。①利尿剂：治疗老年高血压的首选药物，降低SBP比DBP更显著，特别适用于单纯收缩期高血压患者。因老年人血容量及心搏量均偏低，口服利尿剂用药量宜小(如双克12.5～25 mg/d)，小剂量利尿剂不会造成糖代谢障碍和产生高尿酸血症。同时要预防钾的丢失，可给予口服补钾或加用保钾利尿剂。②β受体阻滞剂：虽然对伴有心绞痛或心律失常的患者非常有效，且不易引起体位性低血压，但因其潜在的负性变时变力作用以及可引起支气管痉挛，对患有充血性心力衰竭、慢阻肺或周围性血管性疾病的患者来说，使用时仍有一定的风险，对于老年高血压患者，仅可在无禁忌证的情况下使用。③钙拮抗剂：降压过程不减少心脑肾等重要脏器的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。在症状改善和副作用方面优于利尿剂，降压作用明显，且副作用少，服药顺从性好。长效二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的联合降压治疗方案是治疗老年高血压的理想选择，尤其适用于单纯收缩期高血压患者。合并冠心病者，强调选用长效制剂。④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：降压效果好，作用平稳，副作用少于利尿剂、β受体阻滞剂，能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢有良好影响，保护靶器官甚至逆转靶器官损害，易为老年人接受，是治疗老年高血压颇有前途的药物。ACEI常见不良反应：咳嗽、低血压、高钾血症、急性肾衰竭、蛋白尿、血管性水肿、胎儿畸形等。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：ARB作为ACEI的替换药物，具有较好的降压疗效，已被WHO/ISH推荐为第一线药物。能显著降低高血压患者血压，耐受性好，安全可靠，副作用少，特别是少有咳嗽的不良反应。但由于无长期疗效依据，特别是治疗老年患者经验少，现仅推荐该药用于有ACEI适应证又不能耐受其副作用的老年患者。⑥α受体阻滞剂：适合老年高血压合并前列腺肥大的男性患者，其优点是不干扰糖、脂代谢，但由于α受体阻滞剂可使血管过度扩张，舒张压下降，易使患者出现严重的直立性低血压、眩晕、晕厥、心悸等(即“首剂效应”)，故老年患者应慎用，如需使用尽量选择α1受体阻滞剂。

2.4掌握各种降压药物的药理、毒性反应与配伍禁忌必须熟知各种降压药的药理、毒性反应与配伍禁忌，不要突然撤掉某一些药物，除非有毒性反应。

3随访和健康教育

经治疗，病人血压尚未达标和稳定时，必须定期随访，直到血压得到满意控制，可安排每3～6个月1次。由于高血压的诊断会给病人带来焦虑和不安，在随访时对患者进行健康教育是非常必要的。教育患者：①坚持长期正规用药，不无故停药或减量。②监测血压变化，认真记录，为医生调整用药提供可靠依据。③保持平和心态，遇事冷静，不急躁，避免情绪大起大落。④坚持低盐饮食，多食鱼类、豆制品、新鲜蔬菜和植物油等。⑤适当地减轻体质量，戒烟且限制饮酒量。⑥劳逸结合，保证充足的睡眠，避免过度用脑和大量的体力劳动。⑦养成定时排便的良好习惯，防止便秘，排便时不要用力过度，以防血压升高而导致脑出血。⑧定期到医疗保健单位检查身体，以便及早发现病情变化，制定最佳预防方案。

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