蒋绿芝

（昆明医学院第二附属医院 内分泌科，云南 昆明 650106）

1835年爱尔兰的Graves和1840年德国Baseduow这两位医生详细地描述了突眼性甲亢、甲状腺肿与各种症状之间的内在联系。也称为Graves病或/和Baseduow综合症。这是我们临床医生所熟悉，也是我国甲亢中最多的一种疾病。对该病的临床诊治和基础研究已经非常深入、广泛。

我国很早的医书里就有关于甲状腺肿大的记载，将肿大的甲状腺统称为“瘿瘤”。而现代医学的大量研究，知道了甲状腺肿大的原因是非常多的：有因为缺乏碘而引起的碘缺乏病；摄入碘多了也会甲状腺肿大；有自身免疫反应发生导致的；有病毒感染后发生的；有细菌感染后发生的；有良性肿瘤；有恶性肿瘤……。在诊断甲状腺疾病时除了考虑甲状腺的形态发生改变以外，还要判断其功能变化，也就是甲状腺功能正常、亢进或减退，在亢进与减退中有轻重程度极大的差别，重的患者出现各种危象威胁生命，轻的患者无典型表现，甚至自己无任何异常感觉，往往在健康体检或化验血液中甲状腺激素后才知道发生了异常，而被医生称为“亚临床型”。

一、甲状腺激素的生理功能和甲状腺细胞的形态

甲状腺是人体最大的内分泌腺体，由左、右叶及峡部组成，呈蝴蝶状，紧附着于第2～4气管软骨环前下方。成年人正常甲状腺重约15～25g，甲状腺体由大小不等的滤泡组成，甲状腺激素就在甲状腺滤泡里合成。碘是合成甲状腺激素必不可少的元素，一般每天平均有150～300μg无机碘从食物中获得，其中30%～50%被甲状腺所摄取。甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶联作用，形成甲状腺激素（T3和T4）储存在胶质腔中。在甲状腺内T4约为T3的20倍，甲状腺激素释放入血后，约75%与血浆甲状腺球蛋白（TBG）结合，其余15%及10%分别与甲状腺结合前蛋白（TBPA）和白蛋白结合。

在正常情况下甲状腺激素的合成与释放受中枢下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节。当血液中甲状腺激素降低时，其负反馈作用减弱，下丘脑分泌的TRH和垂体分泌的TSH增加，从而刺激甲状腺激素合成与分泌增加，使血液中T3、T4恢复正常。与此相反，当血液中甲状腺激素增高时，其负反馈抑制作用加强，下丘脑分泌的TRH和垂体分泌的TSH减少，从而使甲状腺激素合成与分泌减少，使血液中T3、T4保持正常。

下丘脑、垂体和甲状腺的疾病均会导致甲状腺激素合成与分泌障碍。临床上还是由于甲状腺的疾病引起异常最多见。

二、甲状腺肿

甲状腺肿（goiter）是指良性甲状腺上皮细胞增生形成的甲状腺肿大。单纯性甲状腺肿（simple goiter），也称为非毒性甲状腺肿，是指非炎症和非肿瘤原因不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿大。

如果一个地区儿童中单纯性甲状腺肿的患病率＞10%称之为地方性甲状腺肿（endemic goiter）。他们最常见的原因是碘缺乏病（IDD），因碘缺乏的程度和年龄表现各异，各年龄组都可以表现为甲状腺肿、甲状腺功能减退或亚临床甲减、脑功能损伤和对核辐射的易感性增加；成人表现为结节性甲状腺肿、碘致甲状腺功能亢进症；儿童则表现为智力和身体发育迟缓；新生儿甲减；发生在女性妊娠10～20周，可以导致胎儿流产、滞产、围产期和新生儿死亡率增加及胎儿先天畸形。理想的成人碘摄入量150μg/d，MUI（尿碘中位数）100～200μg/L。妊娠期的碘摄入量务必保证在200μg/d，妊娠期碘需求量增加主要源于尿碘排泄量的增加和胎儿甲状腺对碘原料的需求，现已明确，妊娠期的甲减或亚临床甲减都可以导致胎儿神经发育迟缓。

我们在临床工作中已经遇到有的年轻女性患Graves病，为了追求肿大的甲状腺缩小。在没有认真服用抗甲亢药物治疗的前提下，首选131I治疗，3个月后出现甲减，间断服用左甲状腺素钠。结婚后怀孕8周检查，虽然甲状腺已经不肿大，但出现了明显的甲状腺功能减低，血液中FT3、T3、FT4、T4下降，而TSH明显升高达 119.67 mIU/L（正常0.3～4.6mIU/L）。对于这部分女性患者，如不及时补充甲状腺激素，将对母体和胎儿带来严重不幸。

单纯性甲状腺肿和地方性甲状腺肿患者临床上一般无明显症状，甲状腺功能基本正常。甲状腺131I摄取率24h增加，但是摄取高峰不出现前移。甲状腺呈轻中度肿大，表面光滑，质地软。病理改变为弥漫性或结节性肿大，切面可以见结节、纤维化、出血或钙化。病变初期，整个腺体滤泡增生，血管丰富，随着病变进展，滤泡的面积发生变化，一部分滤泡退化，另外一部分滤泡增大并且富含胶质，滤泡间被纤维组织间隔。本病在于补碘预防，同时不能补碘过量（MUI尿碘中位数） ＞300μg/L。肿大的甲状腺不需要治疗，明显者可以小量试用左甲状腺素钠。

三、甲状腺结节

甲状腺结节（thyroid nodule）指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%～7%，超声波检查达20%～70%，绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。

可触及的结节发病率随年龄增加，50岁以后达5%，在尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可以达50%。女性是男性的4倍，50岁以后发病率最高。自幼年起新发结节一般每年为0.1%，被照射后每年增至2%，多个结节与单个结节恶变风险没有差异。

不同检查方法，甲状腺结节表现不同：触诊：结节为甲状腺区域内扪及的肿块。超声检查：结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域。不同检查方法之间，结节发现情况不一致：如查体触到的甲状腺结节，超声检查未提示；查体未触到结节，但超声检查发现结节；查体触到单个结节，但超声检查提示有多个结节。甲状腺结节的诊治关键是鉴别良性与恶性。

甲状腺结节的分类和病因较多有：增生性结节性甲状腺肿；肿瘤性结节；（包括有良性腺瘤；恶性肿瘤：乳头状癌、滤泡细胞癌、髓样癌、未分化癌淋巴瘤及转移癌）；囊肿（结节性，退行性变，出血性囊性变，甲状腺癌囊性变等）以及炎性结节。大多数甲状腺结节患者无临床症状往往是体检或偶然发现。当结节压迫周围组织时可以出现声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲亢时出现心悸、多汗、手抖等。

（一）鉴别结节的良、恶性的核心在于：详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。临床表现或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。

重点关注：年龄、性别、头颈部放射线检查治疗史、结节大小、增长速度、局部症状甲状腺功能异常相关症状。家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner's综合征。

体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能检查；所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。

sTSH：称为高敏TSH，即促甲状腺激素，是反映甲状腺功能最敏感的指标。正常值：0.3mu/L 4.8mu/L。也是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。

甲状腺功能改变时TSH的变化较TT3、TT4、FT3、FT4或rT3等更迅速更显著。但在甲亢、甲减药物治疗时TSH恢复较FT3、FT4慢，故不宜用于观察药物的反应和疗效，最好结合FT3、FT4等指标综合考虑。在分析甲功时，确诊甲亢或甲减必需同时测定血 TSH、TT3、TT4、FT3、FT4 或 rT3等。

2.甲状腺球蛋白抗体（TgAb），甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标。TgAb和TPOAb持续阳性且滴度较高，提示日后发生甲减的可能性大。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

3.促甲状腺激素受体抗体（TRAb），甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病（GD）的重要指标之一。

4.甲状腺球蛋白（Tg） 水平测定：多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。

5.血清降钙素水平的测定：对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

（三）辅助检查

1.高清晰甲状腺超声检查；是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。

不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态。内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。

高清晰甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征：微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱，3个特征特异性高，均达到＞80%，但敏感性较低，29%～77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%～93%。

2.甲状腺核素显像：唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%～8%。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。

3.甲状腺MRI和CT检查：在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

4.甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）：是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。

甲状腺结节的治疗：良性甲状腺结节不需要治疗，但要6～12个月定期复查。恶性甲状腺结节首选手术治疗，或综合治疗即放疗化疗。

四、甲状腺癌

甲状腺癌（thyroid cancer）占所有恶性肿瘤的1%。根据肿瘤分化的程度分为分化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌。根据肿瘤组织学来源分化型甲状腺癌又可以分为乳头状甲状腺癌；滤泡状甲状腺癌和甲状腺髓样癌。未分化型甲状腺癌少占3%。

乳头状甲状腺癌(papillary thyroid carcinoma PTC)占全部甲状腺癌的75%。生长缓慢恶性度低，随年龄增长，肿瘤恶性度增加。病灶可以在腺内扩散和转移至局部淋巴结。患者寿命正常，如癌肿侵入血管10年生存率达1/3。

滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma FTC)占全部甲状腺癌的16%。恶性程度大于PTC，很少经淋巴结转移，一般通过血行向骨和肺等远出转移。FTC多见于女性和儿童，男女发病比例1：2～3，大约10%的病例（特别是儿童，首发体征是颈部淋巴结肿大，表现为单一的甲状腺结节，质地坚硬，超声波结节直径＞1cm，实体性。核素扫描为“冷结节”。在多结节甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表现为单个突出，体积较大，坚硬的区别于外周组织的结节。

甲状腺髓样癌(medullarythyroid carcinoma MTC)较少，占甲状腺癌中的5%。

（一）甲状腺癌的诊断注意事项：与甲状腺结节的类同。由于超声检查的进步、准确率高，高分辨率能发现直径0.2cm的小结节，及结节的一些重要特征，如高分化甲癌的沙泥样钙化，血流情况，对早期甲癌诊断有益。能发现颈淋巴结转移的一些特征，如皮髓质分界情况、钙化、血流情况，同时指导进行穿刺病理检查。

（二）甲状腺癌的治疗：在分化型甲状腺癌中乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌，根据年龄＜45岁，肿瘤直径＜1.0cm无甲状腺内、外扩散的证据划分为低危型；而年龄＞45岁，肿瘤直径＞1.0cm有甲状腺内、外扩散的证据划分为高危型。对于分化型甲状腺癌的治疗均采用手术治疗。传统手术为次全切除术，激进观点；全切除术，高危型要扩大手术范围，防止淋巴结转复发。

术后131I治疗：目的杀死残留的甲状腺癌细胞灶和转移病灶。

术后给予 T3（Iiothyronine） 及左甲状腺素（L-T4） 替代治疗。

TSH抑制治疗：超过生理剂量的T4抑制血清TSH，减少肿瘤复发。

（三）肿瘤复发的监测：颈部超声检查和甲状腺球蛋白TBG

TBG被认为是甲状腺体形态完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TBG进入血液。

甲状腺良、恶性肿瘤鉴别指标，TBG＜20μg/L甲癌可能性小；TBG＞60μg/L提示甲癌；TBG 20～60μg/L提示术后残留癌组织或甲癌转移。

总之，甲状腺肿大的原因复杂应认真区别甲状腺肿、甲状腺结节与甲状腺癌的表现与处理。