张世刚，段续张，苏光彩，马永莉，徐永清

（1.大理州永平县人民医院 骨科，云南 大理 672600；2.成都军区昆明总医院附属骨科医院，云南 昆明 65010）

我院自2008年3月～2010年3月用腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣修复小腿中下1/3段骨、钢板外露及踝足部、前足的组织缺损15例，效果满意。

资料与方法

一、一般资料：本组15例，男11例。女4例，年龄18～64岁，均为创伤造成软组织及骨外露，其中足背部骨与软组织缺损2例，小腿下1/3骨折术后骨与钢板外露4例，小腿中下段骨折伴骨外露7例，跟骨骨折术后钢板外露2例。全部用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复，创面面积8cm×6cm～12cm×10cm。常规术前准备，7例骨折一期外固定架固定同时皮瓣转位，2例钢板外露彻底清创无感染创面良好后行皮瓣转位，2例骨、钢板外露钢板取出后改为外固定架固定后再行皮瓣转位，2例术后因气温骤降局部护架烤灯保暖，1例因术后24h内皮缘发紫紧急拆线松解紧张后均恢复良好。

二、手术方法：手术前根据骨及软组织缺损情况设计皮瓣大小、皮瓣蒂长度，旋转方向并用龙胆紫定位，手术时常规在大腿上段打气囊止血带下操作，府卧位，轴心即腓肠神经走行线，位于窝中点至跟腱与外踝中点的连线上，因腓肠神经与小隐静脉有良好的伴行关系，可以用小隐静脉帮助确定，皮瓣的旋转点一般在外踝尖后上方3～5cm左右，皮瓣设计在小腿中下2/3，皮瓣面积设计遵守整形技术“逆转设计法”[1]，皮瓣面积大于缺损面积10%～15%，按事先设计皮瓣边缘切取皮瓣后皮瓣的掀起平面在深筋膜下间隙，包含腓肠神经和小隐静脉，皮肤与深筋膜缝合，保证血管网的完整性，采用纵形直切口切开皮瓣蒂部皮肤、皮下脂肪层，分离显露腓肠神经及伴行小隐静脉，将其两侧筋膜组织多保留3～5cm宽于蒂部内（皮瓣面积大时结扎小隐静脉，减轻术后皮瓣水肿），这样形成腓肠神经小隐静脉血管神经束为中心的皮瓣旋转180°，经切开的皮肤隧道转移到受区。

结 果

15例患者术后10～12d皮瓣完全存活后可以下床进行功能锻炼，3周后生活可以自理，本组病人随访14～24月皮瓣所覆盖骨折处3～6月均有骨痂形成，14～24月骨折愈合后固定物均取下患肢功能恢复正常。

讨 论

一、手术适应症：腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣适合于小腿中下1/3骨与钢板外露、足踝部及足趾远端软组织缺损、胫骨、跟骨骨外露，足跟部受压致溃疡反复发作者。以往多采用小腿内侧皮瓣，其缺点是损伤了小腿一条主要动脉，且血管位于比目鱼肌和趾长屈肌之间，位置较深，肌支多，解剖分离非常困难。健侧肢体桥式转移皮瓣病人下肢活动受限，不舒适，血管蒂短，修复范围小；采用游离皮瓣缺点是过于臃肿，且需要吻合血管，手术风险大。

二、解剖学基础：腓肠神经为多源性血供，由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经组成，其营养动脉来源于腓肠浅动脉和穿动脉，在肌间隔发出许多穿支，该动脉最远的动脉穿支距外踝尖上1.0cm，外径0.6mm，腓动脉肌间隔动脉穿支通常发出骨膜支分部腓骨，与弓状动脉构成骨膜动脉网，腓肠外侧动脉发出肌皮支，营养腓肠肌外侧头及腓肠外侧皮神经，腓肠神经与小隐静脉的穿支血管在穿出深筋膜时，同样发出深筋膜支、皮支、腓肠神经和小隐静脉营养血管支。其中皮神经静脉营养血管支在神经侧旁发出上行支、下行支及静脉营养血管支，上行支与下行支进入神经干与邻位动脉穿支神经营养血管构成较为粗大的营养支。构成的神经静脉间隙营养血管网链深—浅静脉交通支距外踝尖上3～5cm，这些都为该皮瓣修复小腿中下1/3处骨与钢板外露、足踝部及足趾远端软组织缺损、跟骨骨外露，足跟部受压致溃疡反复发作者提供了解剖学基础。

三、手术要点：手术前创面要彻底清创，清除死骨及坏死的组织，骨折用外固定架固定，如果有钢板、螺钉存留并外露，无骨髓炎，但有分泌物时，必须取出内固定材料，改为外固定架固定，减少皮瓣转位术后感染风险。皮瓣蒂部长度适宜，不能过紧、旋转、受压。皮瓣在正常范围内，要取足够大小，为减少皮瓣张力，以致在术后皮瓣肿胀时不会影响皮瓣的血液循环。

四、术式优点：逆行皮瓣蒂部的血供来自腓肠神经营养动脉，即腓肠外侧动脉在外踝尖上1.0cm以内的筋膜支、皮支等。由于皮瓣蒂长、面积较大，基本可以满足小腿中下段骨、钢板外露，踝足部、前足的组织缺损修复，手术方法相对简单，易于操作，并且不需要吻合动脉血管，手术失败风险小，手术可以一次完成，避免了二次手术的痛苦，现高能量创伤较多，使用该术式治疗，降低了患者截肢等致残率，明显缩短住院时间，有效减轻了病人的住院心里压力和经济负担。

［1］高士濂.实用解剖图谱下肢分册[M].第2版.上海：上海科技大学出版社,2004：234-235.

［2］郑和平,徐永清.皮神经营养血管皮瓣[M].天津：科学技术出版社，2006：140-144.