陈国强

(1.山东大学药学院,山东 济南 250012;2.山东药品食品职业学院药学系,山东 威海 264210)

药品集中招标采购,是指通过招标的形式,对一定范围内医疗机构的临床用药进行集中采购,来达到药品资源优化配置的目的[1].我国的现行政策是,要求县及县以上公立非营利性医疗机构必须参加药品集中招标采购[2],该制度从2000年开始实施以来已近 11年,是作为我国医药卫生体制改革和药品流通体制改革的重要配套性政策实施的.目前,药品集中招标采购已经成为国内药品流通的主要模式[3].不可否认,药品集中招标采购政策的实施的确取得了一定的成绩,比如在整顿医药流通经营秩序、降低药品的虚高定价、遏制药品购销中的不正之风等[4]方面取得一定成绩,但在实施过程中也存在一些问题,这些问题也日益受到利益相关方患者、政府医药卫生职能部门、药品生产企业、医疗机构等的关注,这些问题的出现实际上是相互博弈的结果.本文将从各主要利益方角度分析药品集中招标采购中出现的问题,并对改进措施进行探讨.

1 药品集中招标采购中出现的问题

1.1 招标主体的错位 根据«医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)»(以下简称«规范»)规定,药品招标采购的行为主体是医疗机构,医疗机构可以自行组织招标采购,也可以委托具有资格的招标代理机构开展招标采购.而在实际具体操作过程中,由于各地公立非营利性医疗机构均由卫生部门管辖,各地集中招标采购医疗机构普遍推行以省为单位的集中招标,集中招标采购实际管理和决策者成了政府相关部门,这样显然与«规范»规定不符,同时相关政府部门的自身经济利益也与药品集中招标采购有了联系,成了裁判员与运动员一体,缺乏有效的监督,给不正当竞争和职务犯罪留下空隙.另外,政府部门的直接介入,也增加了招标采购的环节.

1.2 招标方式不规范,医疗机构只靠招标限价,不担负销售责任 目前,药品集中招标采购双方只签定价合同而不明确采购数量[5],这样的招标已经不是严格意义上的招标,这样的招标实际上成了对药品的限价,医疗机构依托政府部门成了强势群体,只依靠招标限价,而不担负销售责任,同时医疗机构还可以采购数量为由进一步向企业要求 让利 ,这就形成了 二次议价 ,并广泛存在,同时企业为了药品销售数量也不得不派大量医药代表到医疗机构进行违法的临床促销.这都不同程度的增加了药品的流通成本和最终价格.

1.3 药品集中招标采购范围越来越大,企业不正当竞争愈演愈烈 随着药品集中招标采购改革措施的广泛深入,纳入药品集中招标采购的药品品种和金额不断扩大,如按照北京市的规定,北京药品集中采购分为：集中招标药品、集中议价药品、紧缺药品以及低价药品四部分,分别有不同的目录.其中«集中招标目录»有两个子目录,涵盖了北京市医疗机构药品采购金额 80%的通用名药;短缺和低价药品直接挂网采购;除招标、紧缺和低价药品外的其余所有品种,纳入«集中议价目录».这虽然从一定程度上起到了优化资源配置的作用,大型的药品批发企业因其雄厚的实力和良好的信誉,所占的市场份额越来越大;而药品生产和经营企业通过整合资源、强强联手,一些价高质次药品已退出了市场;但也加剧了企业间的竞争,一旦没中标,失去的就基本上是一个省的巨大市场,再加上医疗机构 唯低价标 的现状,巨大的经济压力使得企业不得不压低价格中标,有时中标价格低于生产成本,以期获得市场份额,之后再以产品停产,迫使医疗机构使用同品种其它规格产品,出现 中标死 现象,或者通过简化生产工艺、偷工减料、作假等不法手段来达到降低产品成本的目的.近期四川蜀中制药事件就是一个典型案例,某些企业的不正当竞争会进一步压缩药品企业的利润空间,同时使得老老实实做药的企业因不能中标而陷入经营困境,最终要么被同流合污,要么面临倒闭危险,这是急需解决的问题,也给药品质量监管提出新的要求.

1.4 医疗体制改革其它配套措施不到位,患者最终得到实惠少 药品集中招标采购只是医疗体制改革中的一项重要措施,而非全部,虽然药品集中招标采购政策在政策层面照顾到了患者的利益,比如,江苏省规定医疗机构招标药品价差医院与患者 四六分 ,湖北省规定集中招标药品价差 三七分[6],但在执行层面,患者最终得到的实惠却打了很大折扣,甚至没有得到实惠,原因主要是在利益驱动下,招标的药品和中标价格低的药品不被普遍使用.

2 改进措施

2.1 加快转变政府职能改革,切实履行监管职责 政府相关部门应尽快转变观念,加快转变政府职能,认真履行«行政许可法»,不参与医疗机构的集中招标采购,置身事外,才能切实履行监管职责,监督集中招标采购整个过程,各利益方有无徇私舞弊.

2.2 完善与规范药品集中招标行为,明确各方职责 在药品集中招标采购签订合同时,确立医疗机构和药品生产经营企业的平等地位,合同明确采购价格和数量,同时对药品质量提出明确要求,以及出现药品质量问题后,企业所应承担的责任,不再只确定价格标,堵住医疗机构 二次议价 和药品生产经营企业进行违法临床推销的漏洞,切实降低药品流通成本.

2.3 完善招标制度设计,引入多种评标指标,避免 唯低价标 药品作为一种特殊商品,其招标决不能 唯低价标 ,唯低价标 只能导致医药企业的恶性竞争,以牺牲质量来降低成本,并且过多压缩医药企业利润,对于我国医药产业发展也不利.有些地方在这些方面做了有益的尝试：在烟台2006年药品招标评分标准中,价格分的最高分和最低分差值达 12分,而 经营企业规模 和 社会公益活动 两项合计分差可以达 11.5分,几乎与价格差持平,这种制度设计削弱了价格因素所起的作用[7].由于药品对质量的特殊要求,必须把药品质量作为中标企业的主要评标指标,价格作为次要评标指标,而质量很难形成具体的标的,这给实际操作带来很大困难,由政府相关部门参照国家个人信用征信系统,对所有药品生产经营企业建立质量信用征信系统,收集各企业各类质量违法记录,对质量违法进行分级评价赋分,质量信用低的企业在招标过程竞争力降低,或取消其投标资格.

2.4 加强招标后管理,合同双方严格履约 招标结束后,双方签订合同,并在合同中明确双方权利和义务,并规定违约责任,合同双方应严格履约,医疗机构有按时付款的义务,药品生产经营企业有按时、保质保量提供标的药品的义务,同时承担违约责任.由于药品质量信息对医疗机构是不透明的,建议由政府相关部门、医疗机构、相关科研院所、具有相关知识背景的群众共同组成药品质量监督小组,对中标企业进行长期、不定期、明察暗访等多种形式的质量监督,对于牺牲药品质量来要利润的企业加大处罚力度,取消药品生产经营资格,使得企业质量违法成本无限大.

2.5 重点考虑患者利益,均衡各方利益分配 在药品集中招标采购中,参与各方应该重点考虑患者利益,让利与民,而不是过多考虑自身利益,切实把药品价格控制在合理水平.当然这需要政府相关部门置身事外的严格监督,物价部门对相关药品价格调研核算应该尽量贴近实际,充分均衡相关各方的利益,而不应只偏向某一方,但最终应以患者获得多少实惠作为政府监督、评价一次药品集中招标采购的重要考核指标.

[1] 陈守愚.(当代中国经济理论文库)招标投标理论研究与实务[M].北京：中国经济出版社,1998.

[2] 何芬华,力晓蓉.中国药品集中招标采购历程的文献研究：1999—2010[J].中国卫生政策研究,2011,4(4)：64-70.

[3] 张国庆.药品集中招标采购何以陷入尴尬[J].中国医疗保险,2010,2(2)：55-56.

[4] 王爱芳,石文清.药品集中招标采购之利与弊[J].内蒙古中医药,2010,29(9)：92.

[5] 王岳,朱明蕾.论药品集中招标采购制度的再度 异化与因应之道[J].中国药房,2007,18(7)：481-483.

[6] 南京辉,张亮,张翔.药品集中招标采购存在问题研究[J].医学与社会,2005,18(5)：49-51.

[7] 彭翔,申俊龙.以新制度经济学视角分析我国药品集中招标制度[J].上海医药,2008,29(2)：71-72.