蒙 顺，李勇刚，王宇飞，陆晓涛，侯开宇

（云南省第二人民医院 骨科，云南 昆明 650021）

锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是常见的创伤骨科疾病之一，我院于2006年1月～2010年6月对47例，其中锁骨远端骨折（NeerⅡ型）27例和肩锁关节脱位（TossyⅢ型）20例患者应用锁骨钩钢板治疗，疗效满意，报告如下。

资料与方法 本组47例，男31例，女16例；年龄22～64岁，平均43岁。致伤原因：交通伤27例，摔伤13例，高处坠落伤7例。锁骨远端骨折损伤分类采用Neer分型，27例均为NeerⅡ型，肩锁关节脱位损伤分类采用Tossy分类，20例均为TossyⅢ型，主要临床症状为患肩肿痛、活动受限。检查见锁骨远端“琴键征”存在，X线片明确诊断。受伤至手术时间为53h～12d，平均4.5d。

手术方法：手术采用颈丛和臂丛神经阻滞麻醉，患侧肩后垫高，常规消毒铺巾，沿锁骨骨折近端至肩峰弧形切口，显露锁骨骨折段及肩锁关节。清除骨折端软组织及破碎的关节盘组织，显露断裂的喙锁韧带远近端，复位肩锁关节，根据锁骨骨折损伤情况选择锁骨钩钢板，特殊病例钢板需进行塑形，将锁骨钩钢板的钩部分沿肩锁关节后方紧贴肩峰插入肩峰下。此操作特别注意不要损伤肩袖，利用锁骨钩杠杆作用下压向脱位的锁骨使之复位，再拧入螺钉将钢板固定在锁骨上。手术结束前活动肩关节并行C型臂X线透视检查下了解复位及置人内固定物情况。最后清洗术口、修复断裂的喙锁韧带，修补关节囊和断裂的斜方肌、三角肌，并逐层关闭缝合术口。

术后处理：术后用前臂吊带悬吊，常规应用抗生素3～5d，一般术后3d开始进行肩关节活动锻炼及被动前屈外旋锻炼，术后2周开始主动功能锻炼，术后6周开始抗阻力练习及各方向主动肩关节活动练习。术后6周、3个月门诊复查，术后应避免早期过度、大范围肩关节活动，避免术后肩峰豁裂发生[1]。

结 果 本组所有患者获6个月～3年（平均2年）随访，骨折愈合良好，无骨不连及骨延迟愈合、畸形愈合，未出现断钩、脱钩、钉板断裂感染等并发症。术后9～18个月取出内固定物，未发现关节再脱位。术后采用Constant-Murley法评定肩关节功能[2]。优44例，良2例，差1例，优良率为93.60%。功能差的1例为合并肱骨头粉碎性骨折、肩胛骨骨折患者。

讨 论 锁骨外1/3骨折约占锁骨骨折的12%～15%，多由高能量直接暴力所致，大多数为粉碎骨折，如有喙锁韧带撕断，骨折移位明显。周围有较多的韧带等组织附着，轻度的骨折移位可通过自行塑形矫正，对功能及外观均无明显影响。手术方法为避免达到骨折解剖复位而过度剥离骨膜及韧带结构，甚至使骨折片游离而影响骨折端血供，导致骨折延迟愈合甚至骨不连的发生。对于粉碎性骨折，可仅剥离前侧骨膜，尽量做到少剥离骨膜及相连软组织，不剥离后侧骨膜，钻头通过保护套筒钻孔时，将钻头长度控制在比套筒长约14～16mm左右，可用骨膜剥离子器置于锁骨后保护，即使突然钻穿对侧骨皮质，也不至于损伤锁骨后的神经、血管、肺尖等组织。由于骨折端血供破坏少，骨折愈合快，无骨不连等并发症的发生。

肩锁关节由锁骨远端与肩峰内缘构成，主要依靠肩锁韧带及囊外的喙锁韧带维持其稳定性，当肩锁韧带及喙锁韧带断裂时，三角肌及斜方肌附着点损伤将会破坏关节关系造成脱位。重度肩锁关节脱位的治疗[3]，目前常用手术方法有：⑴克氏针张力带固定法：此法内固定物如克氏针、螺钉通过关节面，对关节损伤较大，易导致创伤性关节炎，且由于担心内固定松动断钉不敢早期功能锻炼而造成肩关节僵硬和疼痛。⑵喙锁间螺钉固定法：此法长期留置螺钉、钢丝或是锁喙融合后，可致肩锁关节活动受限。⑶AO锁骨钩钢板固定法：此方法具有以下优点：①解剖外形能与锁骨外缘完全匹配，从而达到肩锁关节的解剖复位，内固定不经过关节，手术中不损伤重要解剖结构，不影响肩锁关节的稳定性，固定后不影响肩关节活动。②固定牢固，为肩锁关节复位和韧带及软组织的愈合提供了稳定且持续的保证，同时也为患者恢复功能活动提供了较早而且可靠的保证。③锁骨钩钢板一端的弯钩钩入肩峰中，另一端固定在锁骨上，利用杠杆原理将锁骨维持复位，在锁骨远端、骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带、关节囊和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境，提高了韧带、骨折愈合的质量。④利于早期功能锻炼，由于钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动，我们一般于术后3d开始逐步进行肩关节功能锻炼。患者早期的关节活动能达正常范围，避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬；也保持了肩锁关节一定的生理活动，符合肩锁关节的生物力学原理，从而避免了克氏针拔出、游走等严重并发症。⑤锁骨钩钢板为钛合金材料，强度、柔韧性好，组织反应小，未发生钢板断裂和感染。⑥内固定物不经过关节面，为关节外围定手术，相对于经关节的手术而言，术中不损伤肩锁关节面和骨性关节，手术操作简单、创伤小、不需外固定、不需特殊手术器械，基层医院均可开展。可早期进行肩关节功能锻炼，能够避免或减少经关节手术造成的术后创伤性关节炎的并发症的发生。⑦一般9～12个月后可去除钩钢板，此时关节韧带及周围的组织牢固愈合不易再脱位。由于锁骨钩钢板具有可靠的疗效，目前国内外应用越来越普遍[4～7]。

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位也存在一些缺点：①术后出现疼痛、肩峰撞击征、术后钢板钩孔增大，个别有肩袖撕裂、肩锁钩钢板近端骨折的报道[8]。②因个体差异导致钩钢板的适用范围受限，有时需要塑形才能使用。③术后出现个别肩关节外展功能受限，多发生在肩峰下间隙狭窄和内容物体积增大等解剖异常的患者，钢板取出后症状消失。④内固定物影响患侧卧位睡眠，取出后症状消失。⑤内固定物不宜长期留置，骨折愈合需取出内固定物。Meda等[6]及Kashii等[9]报告因术后锁骨钩长期对肩峰的压力作用，导致锁骨钩周围骨量丢失而产生肩峰切割效应，甚至肩峰骨折，建议取出内固定物。

术后应注意：术后患者应在康复医生的指导下有序地进行功能炼，强调肩关节早期活动，避免肩关节术后粘连。术后3d开始肩关节下摆锻炼及被动前屈外旋锻炼，术后2周后开始主动功能锻炼，术后6周开始逐步进行抗阻力练习及各方向主动肩关节活动练习。内固定取出时间不应太早，一般在术后9～12个月骨折骨性愈合后去除，取出内固定后也应注意随访，肩关节不要过度剧烈运动。

[1]袁晓达,刘万军,高德勇,等.锁骨钩钢板固定术后肩峰豁裂的原因及预防[J].中华创伤骨科杂志，2010，2：194-195.

[2]CONSTANT CR,MURLEY AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(214):160-164.

[3]范钦波，姜勇，李杰，等.Tossy型肩锁关节脱位的手术治疗[J].解剖与临床，2008，13（5）：352-353.

[4]KASHII M,INIII H，YANIANIOTO K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res,2006,447：158-164.

[5]FLINKKILA T，RISTINIEMI J，LAKOVAARA M，et al.Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures：a report on 63 patients[J].Acta Orthop， 2006， 77（4）：644-649.

[6]MEDA PV,MACHANI B,SINOPIDIS C,et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures：a prospective study[J].Injury,2006,37 （3）:277-283.

[7]HAIDAR SC,KRISHNAN KM,DESHMUKH SC.Hook plate for typeⅡ fractures of the lateral end of the clavicl[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(4):419-423.

[8]NADARAJAH R,MAHALUXMIVALA J,AMIN A,et al.Clavicularhookplate:complications of retaining the implant[J].Injury,2005，36 （5）：681-683.

[9]KASHII M,INUI H,YAMAMOTO K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res,2006,(447):158-164.