张克明，胡明道

（1.弥勒县人民医院 肝胆外科，云南 弥勒 652300；2.昆明医学院第二附属医院 肝胆外科，云南 昆明 650101）

我院1990年7月～2010年9月收治23例胆总管囊肿患者，采用短ROUX-Y空肠肝支胆总管囊肿根治手术。效果良好，现报告如下。

资料与方法 23例胆总管囊肿患者，其中男性5例，女性18例。患者最小年龄8个月，最大年龄56岁。术前经B超、CT、逆行胰胆管造影（ERCP）或核磁共振胰胆管成像检查（MRCP）明确诊断。囊肿最大直径平均7.0cm（4～15cm）。按Todani分型[1]分别为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型，Ⅰ型20例（86.96%），Ⅱ型2例（8.70%），Ⅲ型1例(4.35%)。术后经病理切片证实为胆总管囊肿。临床表现：病程3d～20年，所有病例均有反复右上腹疼痛，有黄疸5例，上腹部包块20例，发热8例，兼有腹痛、黄疸或黄疸腹部包块者4例，合并胆管炎16例，伴有囊肿内结石17例，有胰腺炎3例，肝功能受损18例，包括血清胆红素和丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高。有轻度贫血、营养不良5例，术前肝功能按Child2Pugh分级为A级22例，B级1例，22例入院前无手术史，1例曾经外院诊断右上腹包块两次手术未愈再次入院。

本组病例术前22例给予保肝治疗，常规抗生素治疗，补充维生素K和适量的凝血药物。输血纠正低蛋白血症和贫血，纠正水、电解质紊乱。急诊手术1例。

手术方式 本组23例均行囊肿切除，其中22例胆囊切除，1例急诊手术为8个月婴儿，未切胆囊，23例均行肝总管空肠ROUX-Y吻合术。患者采用右上腹肋缘下斜切口或经腹直肌切口。进入腹腔后切除胆囊。将肝脏拉向上方，即可见圆球状扩大的胆总管囊肿，完全游离囊肿壁，切除囊肿，使残端呈漏斗状，切除范围上界至左右肝管交界处下方0.5～1.0cm，下界距狭窄部尖端0.5cm处（胰管上方），远端残存囊壁的黏膜用石碳酸烧灼、碘伏及搔刮破坏黏膜。小于15岁者在十二指肠悬韧带下10cm处切断空肠及其系膜。将空肠远侧端自横结肠系膜后上提，与肝总管接近，并与之行端端或端侧吻合，用肝圆韧带以围巾状包绕吻合口以减少胆漏的机会。吻合口大小1.5～4cm左右，再将空肠近侧端与远侧空肠袢做端侧吻合，吻合口锐角间空肠壁浆肌层并列缝合3～5cm，或做浆肌瓣抗反流，两个吻合口间空肠肝支长短依年龄、体型而定：＜5岁肝支长度为（15±3）cm，5～10岁 （20±3）cm，10～15岁 （25±3）cm，＞15岁（30±3）cm。注意吻合后无张力、不成角，缝闭横结肠系膜及空肠系膜孔隙。

疗效判断标准[1]优：术后症状消失，无胆管炎或有上腹隐痛，无黄疸和高热；良：术后症状明显改善，有时发生轻度胆总管炎，无黄疸和高热；差：术后仍发生胆管炎，伴高热、黄疸或休克或频发性胆管炎。

结 果 本组23例术后恢复顺利。术中出血量30～1100ml，1例患者术中输血因剥离胆总管渗血较多，分离胆总管囊肿过程中无门静脉、肝动脉损伤致大出血，术后住院时间2～3周，平均16d。4例患者囊肿内有结石，其中2例入院时合并感染严重先行抗炎治疗，3d～5d后病情稳定，在行囊肿切除肝总管空肠ROUX-Y吻合术。术后2例发生胆漏，经过充分引流1～2周后痊愈。术后发生胆管炎0例，切口感染3例，均经非手术治疗痊愈。无胰管损伤和胰瘘发生。随访2个月～16年，平均36个月。其中2例发生轻度胆道感染，经抗生素治疗治愈出院。无吻合口狭窄病例及反复发作胆管炎病例。23例患者均正常生活、工作，无1例发生癌变。其中8个月急诊手术患儿多次随访生长发育良好，与同龄儿无差异。随访结果：优：19例（82.61%），良4例（17.39%），差0例（0%）。

讨 论 胆总管囊肿一旦明确诊断即需施行手术治疗，因保守疗法只能缓解症状，且本病常合并胆道感染、穿孔、出血、结石形成和癌变等并发症。治疗本病常用的手术方法有3种：①囊肿外引流术。它是一种操作简单，创伤小的急救手术。适用于病情严重、严重感染、重度营养不良、全身极度衰竭、囊肿破裂及伴有肝功能严重损害或全身情况差的不能耐受根治术的急重症患者。先行一期囊肿外引流手术，待病情恢复（2～3个月）后再行囊肿切除、胆道重建术。本组有2例患者因合并胆管结石、胆道感染，而先行抗炎治疗，待病情稳定后再行囊肿切除肝总管空肠ROUX-Y吻合术。②囊肿内引流术。由于术后难以获得通畅引流，肠液、胰液返流问题不能解决，易并发胆道感染、结石形成、肝硬化、吻合口狭窄和闭合等，再手术率可高达10%～30%。由于术后囊壁仍存在，癌变率也较其他术式高[2]，并且能加速囊肿发生癌变，现已不再应用；③囊肿切除、胆道重建术。是目前应用较多的术式，常用的胆道重建术有肝总管十二指肠吻合术、肝总管空肠ROUX-Y吻合术及肝总管空肠间置吻合术3种。囊肿切除、肝总管空肠ROUX-Y吻合术切除了囊肿，去除了潜在的炎性病灶，胰胆分流，减少了胰液反流的刺激，避免了术后逆行感染和癌变的可能，且操作简单、防反流效果好、术后并发症少等优点，已成为公认的治疗胆管囊肿的首选术式[3]。它适合于Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ型有临床症状的患者作择期手术。本组均采用此种手术方式，取得良好效果。

术中术后处理要点 我们的体会是：⑴结扎囊肿下端和总胆管之间的纤维索时，应注意辨别勿伤及胰管。⑵术中注意探查胆总管远端及左右肝管内有无结石，如发现应取出并用0.9%氯化钠液彻底冲洗干净，以避免术后反复发生胰腺炎。⑶囊肿应尽可能完全切除，对于因各种原因而未能切净的囊肿，可剥除其内膜，或予搔刮后以碘酒、乙醇处理破坏其黏膜。或者石碳酸烧灼破坏其黏膜。⑷如遇到胆总管囊肿周围黏连严重，难以切除囊肿内膜，不强求完整剥离囊肿，以防止门静脉、肝动脉损伤致大出血，导致严重后果。⑸行肝肠吻合时，如肝总管不够粗，则行肝管成形术，以保持吻合口足够大，无张力。⑹术后常规放置腹腔引流管，以观察有无胆漏和出血。术后发生的胆漏，只要无腹膜炎症状，采取右侧斜卧位，一般1周左右可自行停止。本组2例术后发生胆漏，经过充分引流1～2周后痊愈。术后预防性应用抗生素和H2受体阻滞剂，以防止发生应激性溃疡。

[1]KOBAYASHI S,ASANO T,YAMASAKI M,et al.Risk of bile duct carcinogensis after excision of extraheptil bile ducts in pancreaticobiliary maljunction[J].Surgery,1999,126(5):939-944.

[2]CHIJIWA K,TANAKA M.Late complications after excisional operation in patients with choledochal cyst[J].J Am Coll Surg,1994,179(2)：139-144.

[3]张中广，曲修水.胆总管囊肿切除后一种防返流的胆肠吻合术式[J].中国临床医学,2005,12（4）：609-610.