张勇新 刘 麟* 廖怡清 宋 晖 周 彬 刘 岗

（广东省深圳市光明新区公明人民医院外三科，广东 深圳 518106）

肌腱缝合术后最主要的问题是肌腱粘连，术中肌腱缝合要求达到吻合口光滑平整，有相当的抗拉力，以适应术后早期主动和被动功能锻炼，有利于肌腱的愈合和减少粘连，促进功能康复。深圳市光明新区公明人民医院在改良Kessler缝合法的基础上进行改进，在肌腱断端边缘两侧加绕1圈缝合，命名为肌腱断端锁定缝合法。应用肌腱断端锁定缝合法进行动物体外实验，探讨其可行性及优点，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料与分组

大小基本一致的30只猪前脚，解剖分离出较长较粗的60条趾深屈肌腱，用湿沙块包裹保护备用。随机分为3组，每组20条肌腱，肌腱分别用剃须刀片切断，Ⅰ组为2mm间隙组，Ⅱ为最大拉力组，Ⅲ组为疲劳实验组，各组随机分A（实验组）、B（对照组）两组，每组10条肌腱，A组以2/0锦纶缝合线应用肌腱断端锁定缝合法缝合；B组以2/0锦纶缝合线应用改良Kessler缝合法缝合。

1.2 方法

A组（实验组）：应用肌腱断端锁定缝合法（图1）吻合肌腱断端。按（改良）Kessler缝合法进针，用2/0双针锦纶缝合线从肌腱一侧离断面1cm处进针，垂直长轴水平穿过对侧出针，然后分别将两逢针斜穿入肌腱平行长轴从断面横径中外1/3出针，再分别从另一断面横径中外1/3进针，约距断面2～3mm处侧面出针，再纵向绕回先前缝合肌腱距断面2～3mm处侧面进针，再次从断面横径中外1/3出针，然后再次从另一断面横径中外1/3进针，平行肌腱长轴距断面1cm处对称进针部位出针，牵拉缝线调整张力，收紧吻合口，将其中一缝针距断面1cm处垂直长轴水平横行穿出，于肌腱一侧与另一缝线打结。B组（对照组）肌腱断端以2/0锦纶缝合线应用改良Kessler缝合法缝合。

图1 肌腱断端锁定缝合法示意图

大体观察各组肌腱吻合口的平整光滑度、对合情况。以CSS44020生物力学实验机对Ⅰ、Ⅱ组肌腱行断端抗分离间隙拉力负荷测定，对Ⅲ组行拉力疲劳实验，测量并记录肌腱断端吻合口出现2mm裂隙时拉力负荷、即时断裂拉力负荷、断裂功耗及断端出现2mm负荷周期数。

2 结 果

大体观察：A组与B组相比肌腱吻合明显平整、光滑、对合紧密、线结少，缝合时张力调节容易，松紧适中。

抗拉力负荷试验：开始出现2mm间隙拉力负荷：A组为（25.0±1.8）N，B组为（17.6±1.6）N；断裂即时负荷：A组为（30.0±1.6）N，B组为（24±1.7）N。断裂功耗：A组为（0.412±0.042）J，B组为（0.250±0.062）J；周期负荷试验：A组为（58±4）次，B组为（34±3）次。A组与B组相比：出现2mm间隙抗拉力负荷、断裂即时负荷、断裂功耗及负荷周期数差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

屈肌腱损伤修复最大难题是术后肌腱粘连。有实验证明被动活动可使粘连带松驰变长，肌腿的反复滑动打断了修复部位与周围组织的接触联系，抑制了疲痕从腱鞘向肌腱生长的倾向[1]。肌腱术后早期保护性活动可增加肌腱的滑动距离，增强肌腱修复后的张力，减少粘连的形成，减轻局部水肿及肌腱的变性[2]。Gelberman[3]认为与制动组相比，早期被动运动作用于被修复的肌腱会使张力强度恢复快，粘连少，修复部位畸形轻。通过研究表明术后早期功能锻炼，可以减少肌腱粘连，获得较好的功能恢复。为防止肌腱粘连，学者们提出抗张力大的肌腱缝合法及术后有保护下的早期功能锻炼。目前，应用较多的是主动伸指被动屈指功能锻炼，预防肌腱粘连[4]；但早期的主动屈指活动更能促进肌腱的愈合，可以更好减少粘连的形成[5]，越来越多地被临床医生所接受。Sehuind等[6]研究了手指在无对抗情况下主动屈曲，屈指肌腱需承受平均19N的张力，这就要求肌腱吻合口的抗拉强度必须大于这个指标及较强的抗疲劳力，才能适用于早期的主动功能锻炼，从而获得满意的功能。

改良Kessler缝合法是目前最常用的肌腱缝合法，普遍为临床医师认可采用，操作简便，对血运破坏少；但临床中发现改良Kessler缝合法抗张力较差，肌腱表面不够光滑平整，术后早期功能锻炼容易断裂。潘丞中等[7]认为多组腱内缝合法的抗张强度最强，双改良Kessler、津下加改良Kessler法的抗张强度次之，改良Kessler及单针津下法抗张强度最差，改良Kessler法在平均不足20N的接力下，吻合口即出现间隙，与本实验结果相吻合。

肌腱断端锁定缝合法是在Kessler缝合方法的基础上进行改进，肌腱断端两侧近边缘约2～3mm处加绕一圈锁定缝合，增加肌腱固定点缝合肌腱，形成腱心和腱周缝合一体化，缝线要求光滑的肌腱缝合线，缝合时缝线容易在肌腱内滑动，术中很容易调节肌腱缝合张力，本研究观察所吻合肌腱吻合口对合整齐，表面光滑，粗细与原肌腱大小基本一致，肌腱线结少，比改良Kessler缝合法有明显优势，打结时张力明显比Kessler缝合法时小，实验组的肌腱抗拉力均比对照组有明显优势，滑动顺应性良好，我们实验所测的指标出现2mm间隙形成负荷、最大负荷、断裂功耗及周期负荷均是评价肌腱愈合质量和生物力学性能的重要指标[8]。既往的研究表明，肌腿断端存在2mm以上间隙会显著影响肌键修复后早期的抗张强度[9]。通过本实验数据结果可证明肌腱断端锁定缝合法修复之肌腱抗拉力及抗疲劳力强，吻合口平整光滑，有利于肌腱断端滑动及愈合，适合术后早期功能锻炼，从而减少肌腱粘连。

肌腱断端锁定缝合法弥补了改良Kessler缝合法抗拉力及抗疲劳不足的缺点，减少了肌腱缝合术后在腱鞘内滑动的阻力，更适合术后早期被动和主动功能锻炼，从而减少肌腱粘连，促进肌腱损伤后的康复，值得在临床应用推广。肌腱断端锁定缝合法在肌腱断端两侧近边缘约2～3mm处加绕一圈锁定缝合，有可能对锁定部分肌腱组织血供影响，但其锁定的肌腱截面积不足1/5，应当对肌腱的血供影响不大。此点有待进一步研究证实。

[1]Thien TB,Becker JH,Theis JC.Rehabilitation after surgery for fl exor tedon injuries in the hand[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,18(4):CD003979.

[2]Small JO,Brennen MD,Coville J.Emly active mobilization following fl exor tendon repair in zone[J].J hand Surg(Br),1989,14(4):383-391.

[3]Gelberman RH,Botte MJ,Spiegelman JJ,et al.The excursion and deformation of repaired fl exor tendons treated with protected early motion[J].J Hand Surg,1986,11(1):106-110.

[4]王澍寰.手外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:456.

[5]Angeles JG,Heminger H,Mass DP.Comparative Biomechanical performances of 4-strand core suture lrepair for zone Ⅱ flexor tendon lacerations[J].J Hand Surg(Am),2002,27(3):508-511.

[6]Sehuind F,Garcia-Elias M,Cooney WP,et a1.Flexor tendon forces:In vivo measurements[J].J Hand Sung(Am),1992,17(2):291.

[7]潘丞中,汤锦波,谢仁国,等.几种肌腱缝合方法S生物力学比较[J].交通医学,1998,12(4):440-442.

[8]Sliva MJ,Boyer MI,Gelberman RH.Recent progress in flexor tendon healing[J].J Orthop Sci,2002,7(4):508-514.

[9]Dubert T.Current techniques for Primary fl exor tendon repaire[J].Chir Main,2002,21(4):208-214.