龙梅香 陈新河 周艳兰 刘峥荣 谢继群 潘贵春

（广州市民政局精神病院，广东 广州 510430）

住院患者药物治疗的每一个环节都离不开护理人员，因此要防止住院患者的用药差错的发生，必须对用药过程中涉及的护理环节进行分析，找出差错的原因，提出相应的对策，以尽最大可能地减少用药差错事故的发生。下面就本院用药的护理环节进行分析。

1 可能引起用药差错发生的护理护理环节

根据医院的药品使用流程[1]可以看到，医院药品的使用过程的七个环节中有五个是护理人员在执行，因此是否会出现用错药的现象，护理人员起关键性的作用。

1.1 护理人员转抄、核对医师处方的正确性对防止住院患者的用药差错起决定性的作用

在医院，医师开具医嘱后，必须经过护理人员转抄成为取药单之后才能据此到住院药房取药，对于服药种类变动大，修改较多的还须重新整理取药单。

在处方转抄、重整医嘱单的过程中，由于药名的相似性，很容易出现抄错药品名称的现象，如地巴唑与他巴唑、氯丙嗪与氯丙咪嗪等，名称都极其相似，有的甚至是药品名称的读音几乎相同，不看书写的文字很难确定要写什么药名，如生脉针与参麦针等，所有这些稍不留神就可能抄错。

除了抄错药品名称外，抄错用法用量、给药途径的现象也经常可在临床上发现，如硝苯地平片有普通的片剂也有缓释片还有控释片，前一种的用法为3次/日，而中间一种则为2次/日，后一种为1次/日，如不认真而凭印象去抄则很容易将它们抄错。……